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【關(guān)鍵詞】顏面部創(chuàng)傷

隨著人民生活水平的提高及外科整形技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)美的追求呈上升趨勢(shì)，對(duì)皮膚軟組織創(chuàng)傷尤其是對(duì)顏面部創(chuàng)傷治療后的形態(tài)和功能提出了越來(lái)越高的要求。2001年2月至2007年2月，本院共收治285例各種顏面部外傷病例，均在傷后24h內(nèi)行外科整形修復(fù)手術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果。報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組285例，其中男158例，女127例；1～7歲46例，～14歲83例，～30歲68例，30歲以上76例。均為不同原因的外傷所致顏面部創(chuàng)傷，包括交通傷、銳器傷、爆炸傷、動(dòng)物咬傷等，其中皮膚軟組織創(chuàng)傷后引起單純性皮膚裂紋及挫傷不伴有組織器官缺損251例，組織缺損34例(頭皮撕脫傷8例，上下唇缺損3例，鼻缺損4例，外耳缺損6例，眉缺損3例，其余缺損10例)。根據(jù)不同創(chuàng)傷的特點(diǎn)，285例患者均在24h內(nèi)按照整形美容外科原則進(jìn)行修復(fù)，術(shù)中皮膚直接分層縫合234例，“Z”字成形術(shù)28例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移9例，游離植皮12例，運(yùn)用顯微外科技術(shù)修復(fù)2例。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：仔細(xì)檢查傷情，監(jiān)測(cè)生命體征，出血較多有休克表現(xiàn)者及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、止血、輸血等搶救措施，并積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，生命體征相對(duì)平穩(wěn)者在適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄏ录皶r(shí)手術(shù)，時(shí)間越早越好。清洗消毒：對(duì)于普通皮膚軟組織切割傷、裂傷、挫傷，首先沖洗傷口，先用紗布覆蓋，傷口用肥皂水洗滌傷口周?chē)?，并以汽油或乙醚去除油垢，剃除毛發(fā)，再用紗布?jí)K蘸上生理鹽水或3%過(guò)氧化氫液清洗創(chuàng)口，較徹底地清除創(chuàng)口內(nèi)細(xì)菌、污物、壞死組織碎片和表淺異物，以免影響傷口愈合或日后瘢痕中形成色素沉著。清創(chuàng)止血、分層解剖復(fù)位縫合：對(duì)無(wú)較大組織缺損者，如合并骨折或面神經(jīng)創(chuàng)傷作簡(jiǎn)單縫合，盡可能保留局部有活力的組織，除必須切除確已失活的軟組織外，即使是組織缺血或大部分組織游離僅殘留少量蒂部組織相連者也應(yīng)盡量保留；對(duì)眼臉、眉際、耳、鼻、唇等部位的撕裂傷清洗后創(chuàng)傷處簡(jiǎn)單修整即可縫合，但創(chuàng)緣必須精確對(duì)合；對(duì)于傷口未傷及真皮下的表淺創(chuàng)傷，只做清洗、清毒、包扎即可，較大的傷口應(yīng)盡量進(jìn)行縫合；對(duì)顏面部非火器性軟組織傷或狂犬咬傷的傷口可不受傷后至清創(chuàng)時(shí)所延遲時(shí)間的嚴(yán)格限制,只要傷口無(wú)明顯化膿、傷口周?chē)鸁o(wú)明顯硬結(jié)，而且對(duì)異物和壞死組織去除比較徹底者都可進(jìn)行縫合，但要于創(chuàng)口內(nèi)置乳膠皮條引流；新鮮創(chuàng)口的縫合要細(xì)致，創(chuàng)緣要對(duì)齊、縫合要平整。縫線(xiàn)可采用6-0或8-0無(wú)創(chuàng)傷針線(xiàn)，兩針之間的距離一般為0.3～0.4cm，針孔距創(chuàng)緣約0.2～0.3cm，在眼臉、鼻、唇、耳等部要更仔細(xì)地縫合，創(chuàng)傷達(dá)肌肉的傷口要分層縫合，各層（肌層、皮下層和真皮下層）嚴(yán)密仔細(xì)縫合不留死腔，使皮內(nèi)縫合后皮膚基本自然平整對(duì)合；縫合張力盡可能在皮下，但要注意皮下組織張力不可過(guò)大，以免造成皮下組織壓榨缺血壞死，最后用5-0尼龍線(xiàn)縫合皮膚；對(duì)于小面積軟組織缺損一般可以用鄰近皮瓣旋轉(zhuǎn)、滑行等方法進(jìn)行修復(fù)；對(duì)較嚴(yán)重的皮膚撕脫傷、深部軟組織創(chuàng)傷及貫通傷等在遵循相應(yīng)的治療原則同時(shí)，盡可能注意美容整形修復(fù)；對(duì)于與皮紋垂直或與身體表面自然皺褶線(xiàn)垂直的傷口，以及眼內(nèi)外眥、口角等部位的線(xiàn)狀傷口，清創(chuàng)后行“Z”成形術(shù)。術(shù)后：均勻加壓包扎是術(shù)后必要步驟，術(shù)后局部加壓包扎，使患部腫脹程度減輕，避免了裂口張力和因腫脹造成的線(xiàn)性切割和壓痕。

2結(jié)果

285例顏面部創(chuàng)傷經(jīng)急診整形修復(fù)后效果較佳，未發(fā)生感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現(xiàn)象，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，受損部位無(wú)顯著的瘢痕增生；轉(zhuǎn)移皮瓣和植皮完全成活，無(wú)顯著器官牽拉、移位畸形發(fā)生，植皮區(qū)皮膚色澤與周?chē)杂胁煌庥^(guān)效果理想。隨訪(fǎng)4個(gè)月～5年，顏面部受損部外觀(guān)恢復(fù)均良好，患者比較滿(mǎn)意。

3討論

顏面部創(chuàng)傷在急診外傷中常見(jiàn)。普通外科的處理原則是及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，盡可能使傷口達(dá)到Ⅰ期愈合。但對(duì)于顏面部創(chuàng)傷若缺乏整形外科修復(fù)意識(shí)，很少考慮手術(shù)瘢痕對(duì)外觀(guān)和功能的影響，加之所應(yīng)用的手術(shù)器械和縫合材料不夠精細(xì)，手術(shù)過(guò)程中組織損傷大，術(shù)后容易形成瘢痕，可繼發(fā)畸形，不僅影響美觀(guān)，而且給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)；多數(shù)患者尚需進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)修復(fù)。因此，對(duì)顏面部軟組織創(chuàng)傷處理時(shí)不僅要考慮全身疾病的嚴(yán)重性，更要對(duì)其早期整形修復(fù)引起高度重視，不可錯(cuò)過(guò)整形修復(fù)創(chuàng)傷的最佳時(shí)期。在不影響搶救生命和救治重要臟器創(chuàng)傷的情況下，力求在24h內(nèi)按整形美容外科原則急診整形修復(fù)顏面部軟組織創(chuàng)傷，可明顯減輕傷后瘢痕增生程度，有效避免一些不必要的畸形發(fā)生。

整形美容外科在處理顏面部急診創(chuàng)傷時(shí)，不僅重視傷口的Ⅰ期愈合，而且還要遵循顏面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，兼顧愈合后的功能和外形恢復(fù)，力求達(dá)到功能和形態(tài)的完善統(tǒng)一［1］。在處理傷口之前，應(yīng)選擇最佳的修復(fù)方法，手術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、無(wú)死腔和適度張力封閉傷口，手術(shù)操作過(guò)程中要做到無(wú)創(chuàng)傷操作，手法輕柔，動(dòng)作熟練，避免出現(xiàn)擠壓、鉗夾、扭轉(zhuǎn)、撕裂等現(xiàn)象，所用器械要求精密、細(xì)小，刀剪、縫針必須銳利，最好選擇無(wú)創(chuàng)傷針和細(xì)線(xiàn)。顏面部表情肌豐富，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，表情肌肌纖維附著于皮膚［2］，故解剖復(fù)位縫合除要求肌肉、皮下、皮膚縫合外，強(qiáng)調(diào)真皮下的皮內(nèi)縫合，否則術(shù)后易出現(xiàn)傷口凹陷?？p合時(shí)應(yīng)減少皮膚表面張力，否則術(shù)后會(huì)因表情肌的牽拉而使傷口瘢痕逐漸擴(kuò)大和出現(xiàn)縫線(xiàn)軌道樣壓痕等表現(xiàn)。若有張力，需減張縫合，利用順皮紋方向行“Z”字成型術(shù)，避免組織器官的明顯移位。

整形外科技術(shù)中常用的皮片、皮瓣移植，以及其他的組織移植方法均可以應(yīng)用于急性皮膚軟組織創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中?？梢愿鶕?jù)傷口部位、范圍、程度、形態(tài)及周?chē)M織的情況等來(lái)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。仔細(xì)檢查有無(wú)合并神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶的創(chuàng)傷和撕裂，如面神經(jīng)斷裂、眼內(nèi)眥韌帶斷裂等情況，對(duì)此應(yīng)重點(diǎn)仔細(xì)縫合，否則皮膚傷口縫合再完美，仍需二次整復(fù)［3］。對(duì)伴有明顯皮膚軟組織缺損者，盡可能早期就進(jìn)行修復(fù)，必要時(shí)進(jìn)行皮片游離移植或皮瓣轉(zhuǎn)移。整形美容外科在處理傷口時(shí)應(yīng)重視生態(tài)組織的保護(hù)，盡量多地保留有生機(jī)的組織，即使是離體的組織也不要隨便丟棄，比如咬傷和皮膚撕脫傷時(shí)，離體皮膚及軟組織的再利用十分重要，條件允許時(shí)應(yīng)盡可能即時(shí)進(jìn)行修復(fù)組織缺損，達(dá)到功能和外形上最大程度的恢復(fù)［4］。對(duì)于急診感染傷口、嚴(yán)重挫裂傷口整形修復(fù)時(shí)，首先清創(chuàng)要徹底，即要清除所有失活組織又要盡量保護(hù)面部血管、神經(jīng)和有血運(yùn)的組織，做到皮緣整齊、對(duì)位良好。血腫是易于引起感染和過(guò)度肉芽形成造成瘢痕過(guò)度增生的基礎(chǔ)，徹底止血后在傷口內(nèi)放置引流片，必要時(shí)放置負(fù)壓引流管，這樣即可有效預(yù)防感染擴(kuò)散，又有利于傷口愈合，傷口換藥時(shí)，注意觀(guān)察傷口分泌物引流量和愈合情況再?zèng)Q定適時(shí)拔除引流管。一般外科處理這類(lèi)傷口時(shí)，為控制感染、便于引流，多主張傷口暫時(shí)開(kāi)放延期縫合。

按照整形美容外科原則進(jìn)行即時(shí)修復(fù)顏面部創(chuàng)傷，應(yīng)隨診了解傷口愈合情況、有無(wú)感染和瘢痕形成情況，早期應(yīng)用抑制瘢痕增生的藥物、局部持續(xù)彈力套加壓包扎等治療措施。但是經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、縫合或較復(fù)雜皮膚移植術(shù)后，對(duì)其愈后要有一定的判斷，必須給患者講明預(yù)后情況、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛［5］。

【參考文獻(xiàn)】

1王煒主編.整形外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999.538～541.

2汪良能，高學(xué)書(shū)，編.整形外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.439.

3張滌生主編.整復(fù)外科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.6～7.

4陳輝，趙新華，王伯良，等.顏面部表淺軟組織損傷的急診美容修復(fù).實(shí)用美容整形外科雜志，2002，13：89～90.

5李迎齋，陳學(xué)軍，聶士峰，等.顏面部外傷急診美容整形修復(fù)的原則.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11：96.