導(dǎo)語：醫(yī)療管理質(zhì)控手冊的意義一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

威海市立醫(yī)院是一所創(chuàng)建于1904年的百年老院，是威海地區(qū)集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的三級綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有床位1500張，2010年全院完成門急診75．1萬人次、住院2．9萬人次、手術(shù)量1．1萬臺次。近年來，在“醫(yī)院質(zhì)量管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，本院以醫(yī)療核心制度為主線，以構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的質(zhì)量控制體系為重點，全面推行《科室質(zhì)控工作手冊》(以下簡稱“《手冊》”)。經(jīng)過三年多的探索與實踐，在科室層面的質(zhì)量控制工作中，科室醫(yī)師嚴(yán)格遵循《手冊》要求，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，科室管理思路清晰，秩序井然，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量安全，促進了整體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。2007年在“山東省醫(yī)院質(zhì)量管理年”檢查中獲7個專業(yè)組的5個第一，2009年在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查中獲得山東省地市級醫(yī)院綜合評比第一名，2010年1月獲得全國病案質(zhì)量評比二等獎。

1實施《手冊》的背景與意義

科室層面的質(zhì)量控制工作，是三級質(zhì)控體系的基石。當(dāng)前基層醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制主要存在以下三方面的問題:一是科主任重視程度不夠，思路不清?；鶎俞t(yī)院臨床科室主任多肩負(fù)科室業(yè)務(wù)和行政管理雙重任務(wù)，大量精力多花在臨床業(yè)務(wù)工作上，對醫(yī)療質(zhì)量控制的概念與方法缺少理解與實踐，對于如何管理科室、需要管理哪些工作思路不清、概念模糊。二是科室質(zhì)控工作浮于表面，流于形式?？剖彝鶎⒉v質(zhì)量、處方質(zhì)量等基礎(chǔ)性管理工作推到醫(yī)務(wù)科、藥劑科等業(yè)務(wù)管理部門，對上級檢查反饋的問題往往就事論事，沒有達(dá)到舉一反三的效果。科室質(zhì)控往往局限在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、疑難病歷討論等事宜，醫(yī)師普遍反映各職能部門布置填寫的登記本太多太雜、煩亂不堪、缺少系統(tǒng)性，工作中極易遺漏，容易導(dǎo)致科室醫(yī)療質(zhì)量滑坡，醫(yī)療安全出現(xiàn)紕漏?；谝陨犀F(xiàn)況，需要為科室建立一套質(zhì)量管理指南，來指導(dǎo)科主任或質(zhì)控醫(yī)師更好地管理科室工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，同時為各級醫(yī)師減負(fù)，去除數(shù)目眾多的登記本，將所有該關(guān)注、該記錄的登記本全部收納在一個手冊中。經(jīng)過本院醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員與臨床醫(yī)師的反復(fù)研究論證，本院按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”工作的要求，將“服務(wù)、規(guī)范和引導(dǎo)”作為醫(yī)務(wù)管理工作的主線，于2007年11月在全院實施以《手冊》為主體的質(zhì)量控制試點工作，經(jīng)過反復(fù)模擬使用、研討、再修訂，本院于2008年1月在臨床醫(yī)技科室正式推行了《手冊》。

2《手冊》的框架與內(nèi)容

《手冊》是以落實醫(yī)療核心制度為抓手，以科室質(zhì)量管理為主線，在方法上借鑒《處方點評制度》，點評范圍擴大到運行病歷、門診病歷等醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量與核心制度的落實上，是一套以病歷質(zhì)量、門診處方、門診日志、交接班、三級醫(yī)師查房、死亡病例討論等制度“定期點評”為主體的創(chuàng)新性質(zhì)控體系?！妒謨浴贩譃樗拇蟛糠?、39項工作。第一部分為綜合指導(dǎo)部分，包括醫(yī)院精神、院訓(xùn)、服務(wù)品牌、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)與考核指標(biāo)等，目的是促使臨床各級醫(yī)師對院級質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)有總體了解與掌握。第二、三部分為科室的人力、設(shè)備等基本情況以及工作計劃與小結(jié)的匯總，便于實施者與檢查者同步了解科室情況。第四部分為科室全面質(zhì)量控制工作點評，共包含31項。第1小項為運行病歷質(zhì)量點評，2～4項為門診工作點評，5～10項、13～16項均為醫(yī)療核心制度點評，11～12項、17～19項根據(jù)“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動與《山東省等級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)要求而設(shè)［1］，20～21項是其他行政職能科室根據(jù)相關(guān)文件要求建立，22～27項屬于科室醫(yī)療安全、健康宣教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的點評內(nèi)容單調(diào)，流于形式。三是登記本過于繁重復(fù)雜。臨床內(nèi)容，第28項是科室工作效率指標(biāo)監(jiān)測與評估，由科室每年年底填寫，各項指標(biāo)綜合反映了科室的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、創(chuàng)新與管理水平等，是各科室必須要關(guān)注的項目，29～31項屬于一些特殊項目的點評內(nèi)容，如醫(yī)療缺陷的登記、輸血不良反應(yīng)、重點科室監(jiān)控等等。

3《手冊》的推廣與應(yīng)用

3．1人員培訓(xùn)《手冊》推行前先在全院范圍內(nèi)開展培訓(xùn)活動，參加培訓(xùn)人員:總院、分院各科室主任、副主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、相關(guān)行政職能科室主任等。由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員逐項講解，從工作來源、工作標(biāo)準(zhǔn)以及工作要求、如何落實均進行細(xì)致講解，讓在座的每一個人都了解實施《手冊》的意義、內(nèi)容及具體方法。

3．2模擬演練甄選全院醫(yī)療質(zhì)量水平較高、科室管理較好、行政執(zhí)行力較強的10個科室作為模擬操作科室，將《手冊》中39個項目進行分解，1個科室承擔(dān)4個項目，科室組織人員按照要求進行承擔(dān)項目的模擬分析、操作及點評，并制作電子版上交醫(yī)務(wù)科，如操作中發(fā)現(xiàn)問題可同時提交改進方案。醫(yī)務(wù)科經(jīng)過匯總整理后將整本《手冊》的模擬電子版發(fā)到院內(nèi)網(wǎng)，供全院各科室參照、學(xué)習(xí)和討論。同時，鼓勵其他科室制作更高水準(zhǔn)的模擬版，可替代原電子版發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)成為全院的范本以供參考。3．3全員參與模擬演練結(jié)束后，正式啟用《手冊》?！妒謨浴返氖褂脠猿挚浦魅呜?fù)責(zé)制與全員參與的原則?？浦魅巫鳛榭剖业墓芾碚吲c責(zé)任人，對全科質(zhì)量控制工作負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與管理責(zé)任，科室副主任、質(zhì)控醫(yī)師及科室其他人員，根據(jù)內(nèi)部工作分工，對質(zhì)控工作認(rèn)真落實，除擔(dān)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任、認(rèn)真填寫《手冊》相關(guān)內(nèi)容外，更要根據(jù)《手冊》的提示做好基礎(chǔ)醫(yī)療工作，確?；颊甙踩繕?biāo)的實現(xiàn)［2］。

3．4運行與保存《手冊》由科主任監(jiān)督整體工作的運行并負(fù)責(zé)保存?！妒謨浴分械拿恳豁椌笳J(rèn)真填寫，不得遺漏。其中手寫部分要求字跡清楚、無涂改，部分內(nèi)容可打印粘貼?？浦魅喂ぷ鲘徫蝗缬凶儎樱浦魅我獙ⅰ妒謨浴芬平恍氯沃魅?。如主任脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、病休等離開工作崗位，要將本手冊交或主持工作的人員管理，以保持其系統(tǒng)性、連續(xù)性?？剖颐吭乱獙Α妒謨浴返臅鴮戀|(zhì)量進行自查，確認(rèn)每項工作均落實后將《手冊》放入專柜中以備醫(yī)院檢查?！妒謨浴纺瓿跸蜥t(yī)務(wù)科領(lǐng)用，年終繳回，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)存檔。

3．5指導(dǎo)與考核醫(yī)務(wù)科每月初下到科室，指導(dǎo)科室人員正確操作，每月底檢查《手冊》的使用情況，作為考核科室工作的重要依據(jù)之一?？己送戤呉獣鴮憽犊剖屹|(zhì)控工作手冊使用情況考核分析表》發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)。調(diào)高《手冊》點評工作在醫(yī)療質(zhì)量月考核中所占的權(quán)重(占20%)，對于完成及時、點評認(rèn)真的科室給予一定范圍內(nèi)的加分，反之則扣1分/項處理。該項得分匯于醫(yī)療質(zhì)量考核總分中，直接與績效工資掛鉤。另外，醫(yī)務(wù)科在指導(dǎo)考核工作中，就《手冊》的操作問題與臨床人員隨時進行溝通與探討，收集問題，反饋不足，征求合理化建議，為今后的工作改進奠定基礎(chǔ)［3］。

4實踐中的持續(xù)改進

《科室質(zhì)控工作手冊》是本院近幾年醫(yī)療工作的總抓手，為了更好地開展此項工作，醫(yī)務(wù)科于每年年末分期進行總院及兩個分院的研討與交流工作，討論內(nèi)容主要包括3部分:(1)臨床醫(yī)技科室《手冊》落實情況;(2)工作中遇到的問題;(3)修改意見及解決方法。幾年來，本院先后召開了9次科室質(zhì)控工作手冊研討會，吸納許多有價值的意見及工作建議。通過座談與交流，各級醫(yī)師統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識，參與者均認(rèn)為本手冊的建立適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)院管理形勢，是及時的、必須的?？剖屹|(zhì)量控制以《手冊》為主線，使醫(yī)療工作有據(jù)可查、有章可循、有利于診療行為的規(guī)范和統(tǒng)一，更為科主任管好科室工作提供技術(shù)支持。本院每年根據(jù)研討結(jié)果、上級主管部門文件精神、本院醫(yī)療工作現(xiàn)狀對《手冊》進行修訂和完善，并對一些項目細(xì)化處理。

5結(jié)論

實踐證明，此項工作達(dá)到了預(yù)期效果?！妒謨浴返膶嵤怀隽速|(zhì)控重點由院級層面向科室層面的轉(zhuǎn)移，加強了臨床醫(yī)技科室的執(zhí)行力，強化了三級醫(yī)師職能，促進了科主任管理水平的提高，實現(xiàn)了醫(yī)院管理的制度化、規(guī)范化和科學(xué)化［4］?！妒謨浴窞榭剖裔t(yī)療管理工作提供了良好的行動指南，更為今后迎接“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動檢查與山東省等級醫(yī)院評審打下堅實基礎(chǔ)?，F(xiàn)今本院三級醫(yī)療質(zhì)控體系建設(shè)日趨完善，醫(yī)療質(zhì)量有了長足進步，各級醫(yī)師的醫(yī)療安全意識顯著增強。