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編制和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是中央和國務院的既定政策,是深化衛(wèi)生改革的必要措施,是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高資源利用效率的實際需要。怎樣認識區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的意義,在醫(yī)院工作的同志們怎樣迎接實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃所帶來的挑戰(zhàn),筆者進行了討論。

一、為什么要開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

在《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出:“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行宏觀調控的重要手段,它以滿足區(qū)域內全體居民的基本衛(wèi)生服務為目標。對機構、床位、人員、設備和經費等衛(wèi)生資源實行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置。”筆者認為開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的主要原因有3個:一是醫(yī)療機構的供給能力與人民群眾的醫(yī)療需求不適應。二是醫(yī)療機構與人員的結構不合理。三是衛(wèi)生經費的使用結構不合理。

(一)醫(yī)療機構的服務供給能力明顯地大于群眾的醫(yī)療需求:從1980年到1995年全國的醫(yī)生數(shù)從115•3萬增加到191•8萬,增加了66•3%,其中西醫(yī)師的數(shù)量從44•7萬增加到118•6萬,增加了165•3%。縣及縣以上醫(yī)療的床位數(shù)1980年為119•2萬張,1995年增加到205•3萬張,增加了72•2%,全部醫(yī)院床位(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)從1980年的198•2萬張增加到1995年的283•6萬張,增加了84•6萬張[1],可見增加的床位數(shù)全部為縣及縣以上醫(yī)院所有,其它醫(yī)院的床位總數(shù)還減少了1•5萬張。在80年代醫(yī)療機構服務能力的增長速度超過了群眾醫(yī)療需求的增長速度,到了90年代,在患者的門診和住院人數(shù)有所下降的情況下,醫(yī)療機構的床位和人員仍在增長,以至人均工作量和床位使用率多年來在連續(xù)下降。1985年縣及縣以上醫(yī)院病床使用率為82•7%,1992年下降為78•6%,1995年則進一步下降為66•9%,其中衛(wèi)生部門為70•2%,工業(yè)及其它部門僅為59•2%[1]。衛(wèi)生管理學界一般認為床位使用率以80%~85%為宜,何況我國的平均住院日較長,從這些指標分析,我國的醫(yī)療服務機構無論是結構與分布,還是人員、床位數(shù),都明顯超過了現(xiàn)階段群眾的實際需求,那么到底超過了多少呢?衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心饒克勤、陳育德同志根據(jù)國家衛(wèi)生服務總調查的資料,經過分析研究認為,依照需求法測算醫(yī)生數(shù)多出87•5萬人,依照需要法測算多出11•6萬人,依照需求法測算病床數(shù)多出101•6萬張,依照需要法測算多出11•5萬張[2]。(注:需要是指病情需要,需求是指在經濟條件約束下實際表現(xiàn)出來的購買量)饒、陳使用的統(tǒng)計分析方法還可以再商榷,得出的數(shù)據(jù)也可以再討論。但是我國醫(yī)療服務機構從總規(guī)模上超出群眾的現(xiàn)實需求,已是可以明確的事實。值得提及的是,我們過去一直認為的貧困農村缺醫(yī)少藥也是一種脫離實際的認識,根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所對全國一百多個貧困縣的實地調查,貧困農村衛(wèi)生機構和人員供大于求的情況更加嚴重。有病不能看醫(yī)生的主要原因不是缺醫(yī)少藥,而是經濟支付能力的限制。形成這種情況的原因是在計劃經濟體制下的計劃失靈。(注:計劃失靈和計劃失誤不是一個概念,計劃失靈是指計劃機制和要達到的目的不適應所造成的錯誤和偏差)而且計劃失靈造成的局面還比較嚴重。改變這種局面可以依靠兩方面的辦法,一是依靠市場機制優(yōu)勝劣汰,二是重新做出合理規(guī)劃,并且付諸實施。在現(xiàn)階段完全依靠市場是行不通的,因為醫(yī)院在一定程度上是依靠財政和政策生存的,經營收入少的醫(yī)院可以得到較多的財政和政策性收入生存下去。因此調整衛(wèi)生資源還需要有計劃手段,所以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是調整衛(wèi)生服務達到供需平衡所必需的。

(二)醫(yī)療機構與人員的結構不合理:我國正處在由第一次衛(wèi)生革命向第二次衛(wèi)生革命轉變的時期,非傳染性疾病正逐漸成為主要的衛(wèi)生問題。在我國適應第二次衛(wèi)生革命的社區(qū)衛(wèi)生服務體系還沒有全面而有效地建立起來。與社區(qū)衛(wèi)生服務體系相適應的一支高質量的全科醫(yī)生隊伍也還沒有被培養(yǎng)出來。(目前在許多地方正在積極試點)

(三)衛(wèi)生經費的使用結構不合理:其表現(xiàn)形式有兩個,①衛(wèi)生經費投向城市比較多,而投向農村比較少。在農村我們傳統(tǒng)的把經費統(tǒng)統(tǒng)投向供方,支持醫(yī)療機構和人員的做法正在被重新考慮,目前已經逐步看清貧困農村的主要問題不是衛(wèi)生機構和人員不足,而是農民的醫(yī)療購買能力太弱,有關部門正在考慮今后轉為主要從需方支持醫(yī)療需求,即采取給貧困農民發(fā)放有價醫(yī)療券的形式,提高他們的醫(yī)療支付能力,同時保證這部分衛(wèi)生費用的封閉運行。②衛(wèi)生經費投向醫(yī)療部門的比較多,投向預防部門的比較少,這方面的文章比較多,本文就不再贅述了。以上這些問題也需要通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃予以調整。

二、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的主要內容

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃其基本規(guī)劃單位為市(地)級行政區(qū)域、直轄市、計劃單列市和省會城市。省級機構負責本省制定衛(wèi)生資源配置標準,并規(guī)劃不宜由(市)地配置的衛(wèi)生資源。中央有關部門代表中央政府制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導原則[3]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的主要涵義是:

(一)強化屬地管理和全行業(yè)管理原則,打破現(xiàn)有的按隸屬關系形成的條塊分割的衛(wèi)生服務體系,依照區(qū)域衛(wèi)生工作的實際需要統(tǒng)籌安排區(qū)域內的衛(wèi)生資源,衛(wèi)生行政部門代表政府對屬地內的所有衛(wèi)生機構進行監(jiān)督管理。

(二)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府行為,而不是一個行業(yè)行為,以指令性計劃為主,以指導性計劃為輔。各級(省、地)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃機構將會有同級政府領導掛帥,計委、財政、衛(wèi)生、勞動等部門將共同參與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的編制工作,由衛(wèi)生行政部門負責實施中的有關事務[4]。

(三)區(qū)域衛(wèi)生資源將進行橫向的縱向兩個方向的調整,即同級衛(wèi)生機構之間的調整;醫(yī)療服務資源與預防資源之間的調整;不同級別的衛(wèi)生機構之間衛(wèi)生資源的調整;衛(wèi)生行業(yè)和非衛(wèi)生行業(yè)之間的調整。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作將包括分析形勢、確定問題、制定目標、決定對策和措施、組織實施、監(jiān)督與評價這樣一些步驟或階段。

三、醫(yī)院的各級管理者應當怎樣對待區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

(一)要從思想上認識編制和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是中央和國務院的既定政策,是深化衛(wèi)生改革的必要措施,是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高資源利用效率的實際需要。在實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的過程中,在醫(yī)院工作的部門同志個人利益會做出調整,甚至可能會犧牲某些個人利益,同志們要確立全局觀念,自覺地以局部服從全局。

(二)要教育部屬和下級正確地認識區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的意義,在實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的過程中,如果個人利益和社會利益發(fā)生矛盾,要以國家和人民的利益為重。同時也要相信政府會妥善安置在機構和人員調整中被分流的人員,會盡量減少被分流人員個人利益上的損失。

(三)要練好內功、做好工作,今后在進行機構和人員調整時,肯定會考慮各個衛(wèi)生機構在社會上發(fā)揮的作用、所取得的實際業(yè)績。今后哪一個醫(yī)院工作做得好,受到群眾好評,在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中就比較主動。哪一個醫(yī)院工作做得較差,在群眾中反應較差,在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中就比較被動。哪一個科室工作好、業(yè)務量飽滿,就不會被精簡。哪一個科室工作較差、業(yè)務量與滿負荷差距太遠,就會被縮編,甚至被其它科室兼并。隨著改革的深入,每一個崗位的設立都要求獲得相應的社會效益和經濟收益,這是社會發(fā)展的必然趨勢。