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【摘要】自身免疫性肝炎是原因不明的肝臟炎性病變。金實(shí)教授認(rèn)為，自身免疫性肝炎病機(jī)關(guān)鍵為肝絡(luò)郁滯，擬流氣和絡(luò)為治療大法，疏清化補(bǔ)為具體治法，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】自身免疫性肝炎流氣和絡(luò)疏清化補(bǔ)@金實(shí)

自身免疫性肝炎(AIH)是一種病因不明的以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和匯管區(qū)呈碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥性病變。本病女性多見(jiàn)，起病多緩慢，病程一般超過(guò)6個(gè)月,癥狀輕重不一，常伴有肝外表現(xiàn)。目前對(duì)該病的病因本質(zhì)知之甚少，西醫(yī)治療效果不佳。金實(shí)教授從事肝病、風(fēng)濕病等臨床診治研究近40載，運(yùn)用中醫(yī)藥治療自身免疫性肝炎有獨(dú)到之處，療效確切。筆者有幸侍診，獲益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1肝絡(luò)郁滯為病機(jī)關(guān)鍵

按自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)，該病應(yīng)歸于中醫(yī)學(xué)“黃疸”“脅痛”等范疇。金實(shí)教授認(rèn)為，其病機(jī)關(guān)鍵為肝絡(luò)郁滯，證屬本虛標(biāo)實(shí)?；颊咭蚨喾N原因?qū)е職庋庩?yáng)虧損，正氣虛弱，復(fù)感濕熱、疫毒之邪，肝絡(luò)郁滯而發(fā)病。濕毒之邪最易留戀，正虛邪戀，故病情遷延，纏綿難愈；氣機(jī)郁滯日久，血運(yùn)不暢，又可形成瘀血，終成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候。故郁、濕、毒、瘀是本病之原，臟腑功能失調(diào)是本病之象，氣血陰陽(yáng)虛弱是本病之本，肝絡(luò)郁滯是病機(jī)之重要環(huán)節(jié)。

2流氣和絡(luò)為治療大法

金實(shí)教授認(rèn)為，人體之免疫功能貴在平衡穩(wěn)定，故立“流氣和絡(luò)”之法治療此病。即運(yùn)用疏肝理氣、活血和絡(luò)法以流順氣機(jī)，和暢肝絡(luò)，進(jìn)而祛除濕、毒、瘀諸邪，則氣順絡(luò)暢，氣血陰陽(yáng)平衡，疾病痊愈。本病虛實(shí)夾雜，正虛邪戀，治療應(yīng)扶正以祛邪，但金教授認(rèn)為本病貴在通，而不重在補(bǔ)，故用藥重輕靈，忌蠻補(bǔ)壅滯，即從“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，“疏其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平”立法。

3疏清化補(bǔ)為具體治法

“流氣和絡(luò)”法具體體現(xiàn)在疏、清、化、補(bǔ)4法。

“疏”即指疏肝解郁。肝主疏泄，性喜條達(dá)，肝臟受病，主要表現(xiàn)在于肝氣不得疏泄，郁勃不暢，病在氣分。木郁達(dá)之，金教授喜用小柴胡湯條達(dá)肝木。因?yàn)椴窈詼厣?，所以宜用小?6～8g)，以防其劫肝陰之弊。

“清”即指清肝瀉火、清熱解毒。金教授認(rèn)為清熱解毒不可過(guò)于苦寒，否則冰遏邪氣，損傷清陽(yáng)，濕邪不化，致黃疸不退，故常用夏枯草、牡丹皮、山梔子、垂盆草、連翹、蒲公英、黃芩之屬。即使患者火毒明顯，需用黃連、黃柏等苦寒之品時(shí)，亦應(yīng)配伍甘寒養(yǎng)陰之品，如用生石膏以保肝護(hù)胃。

“化”是指芳香化濕、淡滲利濕、活血化瘀。金教授喜用白蔻仁、藿香、石菖蒲等芳化濕濁，或配伍薏苡仁、茯苓、澤瀉等以淡滲利濕，使?jié)裥皬男”闳?，少用蒼術(shù)等苦溫燥濕之屬。該病纏綿難愈，久病入絡(luò)，常有肝絡(luò)瘀阻之征象，金教授擅用莪術(shù)、姜黃、丹參、赤芍等平和之味，活血化瘀而不傷正，并常與理氣藥合用，二者相輔相成，使瘀去血行，血?dú)鈼l達(dá)。

“補(bǔ)”指柔養(yǎng)肝陰。肝病郁久自戕，木失濡潤(rùn)，癥見(jiàn)脅痛隱隱，有時(shí)脹痛，頭目昏眩等。金教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝需柔潤(rùn)，喜用芍藥甘草湯，取芍藥、甘草酸甘化陰，直入肝臟，補(bǔ)其虛而制其火，并配合南北沙參、天冬、麥冬、女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎之陰。

4以辨證為基礎(chǔ)

結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代中藥研究成果，金教授臨證時(shí)，重視辨證施治，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中藥研究的進(jìn)展，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，加入調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的藥物。如抑制體液免疫反應(yīng)常用桃仁、丹參、莪術(shù)、梔子等;提高吞噬細(xì)胞功能用白花蛇舌草、蒲公英等；增強(qiáng)T細(xì)胞功能，促進(jìn)蛋白代謝，改善肝功能用黃芪、黨參、當(dāng)歸、茯苓、女貞子等；保護(hù)肝臟和降酶用連翹、垂盆草、田基黃等；利膽退黃用茵陳、大黃、赤芍、郁金等。臨證時(shí)選用2～3味，借以增強(qiáng)療效。

此病多有熱毒之邪留伏，故金教授在治療時(shí)，藥味平和，稍有偏涼，極少用溫補(bǔ)之法，恐助邪毒復(fù)燃。用藥宜輕靈，忌苦寒阻遏，蠻補(bǔ)壅滯，燥濕動(dòng)火，攻劫傷正。于疏肝解郁的基礎(chǔ)上合用清、化、補(bǔ)之法，隨證有所側(cè)重，做到清熱、解毒、化濕不傷脾胃，理氣化瘀而不傷正，使全身氣機(jī)通暢，陰平陽(yáng)秘，濕化毒去、正氣自復(fù)，疾病乃愈。

5病案舉例

李某，女，63歲。2006年7月25日初診?；颊哂?年前確診為干燥綜合征、自身免疫性肝病。一直服用激素，癥狀緩解不明顯。診見(jiàn)面浮足腫，汗多，自述頭昏脹痛，時(shí)時(shí)面部烘熱，雙眼發(fā)紅疼痛，口干，淚少，大便日行2～3次，舌有裂紋，少許齒印，苔微黃，脈細(xì)弦。查淚濾紙?jiān)囼?yàn):右眼2mm/5min，左眼1mm/5min;抗ssDNA+，抗SSA+；AST183IU/L，ALT150IU/L，ALP290IU/L，γGT248IU/L。B超示：脂肪肝、膽囊切除。證屬陰虛陽(yáng)亢，肝經(jīng)瘀滯，施以疏肝流氣、活血和絡(luò)、養(yǎng)陰平陽(yáng)之法。方用小柴胡湯加減：炒柴胡5g，郁金、牡丹皮、炒山梔、天麻各10g，垂盆草、金錢(qián)草、蒲公英、芡實(shí)各30g，黃芩、赤芍、葛根各15g，甘草5g。水煎服，每日1劑。服用2周后，癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸撤減激素，繼經(jīng)本方加減調(diào)理2月后，復(fù)查抗ssDNA-，抗SSA-；AST32.7IU/L，ALT29.8IU/L，ALP118IU/L，rGT80.5IU/L；淚濾紙?jiān)囼?yàn)5mm/5min。又于原方加減調(diào)理8個(gè)月，以鞏固療效。隨訪至今,病情穩(wěn)定。