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1我國公立醫(yī)院管理體制改革現(xiàn)狀及問題

2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。各試點城市根據(jù)當?shù)貙嶋H醫(yī)療工作實際，根據(jù)指導意見，采用了不同的管理體制改革方案，大體可歸納為以下6類［2］:①管理委員會型式。由政府主管領導擔任醫(yī)院管理委員會主任，下設辦事機構負責醫(yī)院日常行政事務;②醫(yī)院集團化運營型式;③醫(yī)院管理局型式。由政府成立醫(yī)院管理機構，承擔辦醫(yī)職能;④醫(yī)院管理/發(fā)展中心型式。中心受政府委托，承擔舉辦公立醫(yī)院的職能，對醫(yī)院實施監(jiān)督管理;⑤衛(wèi)生主管部門主管型式。由衛(wèi)生局承擔具體職責，在內部實行管辦分開;⑥醫(yī)療機構自主管理型式。衛(wèi)生部門的管理職責完全交給公立醫(yī)療機構，由公立醫(yī)療機構實行法人自主權?？傮w說來，我國公立醫(yī)院管理體制改革取得了較大的成績。但實事求是的講，目前我國公立醫(yī)院管理仍未完全走出計劃經(jīng)濟的框架，產成了很多矛盾和問題。例如:政府主管部門的政事不分、管辦不分;公立醫(yī)療機構缺乏獨立的法人自主權;公立醫(yī)療機構自身管理水平較低;融資渠道單一，造成醫(yī)療費用飛漲等。

1.1權責不清

我國公立醫(yī)療機構本身不具備法人自主權，缺乏醫(yī)院營運自主權和靈活性。而政府主管部門的“管辦不分、政事不分”，導致醫(yī)院管理混亂、缺乏監(jiān)督機制、醫(yī)療服務效率低下、公益性質不突出等矛盾?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明，各試點城市對“管”和“辦”的理解完全不同，有的試點城市過分強調公立醫(yī)院資產的升值，這容易造成公立醫(yī)院公益削弱，無法滿足廣大人民的基本醫(yī)療的要求。此外，由于我國公立醫(yī)院管理體制改革缺乏統(tǒng)一的組織、協(xié)調和溝通機制，導致一些改革政策得不到落實和執(zhí)行，公立醫(yī)院改革成效不明顯。

1.2融資渠道單一

到目前為止，我國公立醫(yī)療機構一直實行內部融資體制，其來源主要由政府財政補助、醫(yī)療服務收費和藥品差價收入組成。隨著我國政府財政補償?shù)姆蓊~越來越少，所占比例已從1983年的24%，降到了2012年的5.7%［3］。同期員工工資獎金、管理成本、醫(yī)療儀器設備和耗材等價格不斷上漲，多數(shù)公立醫(yī)院出現(xiàn)了虧損。主管行政部門試圖通過放開醫(yī)療服務項目，同意醫(yī)院對藥品加價15%銷售來解決這些問題，但這些措施嚴重削弱了公立醫(yī)院的公益性，使得公立醫(yī)院過度依賴藥品差價和大型設備檢查收入取得補償，助長了誘導消費、過度醫(yī)療等不正之風，造成廣大人民對公立醫(yī)療機構的不滿情緒日益增加。

1.3行政委托———關系不清，問責機制喪失

目前，我國國家和公立醫(yī)療機構的行政管理者之間是一種委托———關系，國家作為委托人(國有資產所有者)對公立醫(yī)療機構的所有有形資產和無形資產具有所有權，通過委托人即醫(yī)院行政管理者的形式來實際營運公立醫(yī)療機構，并監(jiān)督管理人來完成滿足人民群眾基本醫(yī)療服務的工作。但我國現(xiàn)行的公立醫(yī)療機構管理體制在很多方面違反了委托理論中激勵約束相容的基本原則，造成人在公立醫(yī)院內部沒有充分的人事權和收益分配權，也缺乏相應的問責機制，易造成限制過度而獎勵不足，降低醫(yī)院行政管理者的主觀積極性［4］。從我國公立醫(yī)療機構管理體制改革的進展看，多數(shù)城市已開始采取管辦分離的方法，減少對醫(yī)院本身營運的管理，加強對人的問責機制，使人的管理經(jīng)營績效具有可測量評估性，不僅對人所承擔任務的實際實施效果進行了評價和監(jiān)管，同時也加大了人的剩余索取權，增強了監(jiān)督責任心和管理效率。同時，這種委托關系也存在于醫(yī)生和患者之間，這種關系也導致許多現(xiàn)實矛盾:第一、患者和醫(yī)生之間的治療與被治療關系是一次性的;第二醫(yī)患關系以經(jīng)濟利益為紐帶。醫(yī)生可以濫用自己的信息優(yōu)勢和市場壟斷力來謀取自身利益;第三、患者對醫(yī)生沒有很好的問責約束機制，導致醫(yī)患關系緊張［4］。

1.4醫(yī)院內部管理人員層次較低

目前我國公立醫(yī)院管理人員主要由以下人員組成:①業(yè)務骨干。這些臨床專家沒有受過管理方面的專業(yè)培訓，缺乏管理人員的職業(yè)意識，主要憑主觀意愿和個人經(jīng)驗進行行政管理。②各種途徑轉變成為管理人員。這些同志思想素質過硬，但由于原有的管理模式、工作對象和方式方法不同，需要一段適應和轉變過程。③新入職的管理人員。這些同志多為剛畢業(yè)的年輕人，有一定的理論知識和現(xiàn)代醫(yī)院管理能力，但缺乏實踐經(jīng)驗。由上可知，目前我國公立醫(yī)院管理人員隊伍素質參差不齊，造成醫(yī)院管理工作水平較低［5］。此外，現(xiàn)有的管理體制導致醫(yī)院行政管理人員的激勵體制缺乏?，F(xiàn)有的績效考核制度沒有和管理業(yè)績、質量、效率真正掛鉤，導致其收入明顯低于同級的臨床醫(yī)務人員，其職稱評定和晉升更是難于臨床醫(yī)務人員，嚴重挫傷了行政管理人員的工作積極性，導致他們工作熱情不高，不愿意主動學習現(xiàn)代管理理論和方法，影響了醫(yī)院的管理水平。與此同時，公立醫(yī)療機構在管理人員培養(yǎng)上也存在著一些問題。

1.5醫(yī)院內部管理制度缺乏市場經(jīng)濟管理理念

目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院的管理是一種計劃經(jīng)濟管理模式，管理制度不能體現(xiàn)市場經(jīng)濟管理理念，這導致公立醫(yī)院無法處于高效有序的經(jīng)營狀態(tài)。其矛盾主要表現(xiàn)在以下方面:①現(xiàn)有公立醫(yī)院醫(yī)療服務種類較少，運營層次較低，無法滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保健需求。②人事制度僵化，人才流動受到限制。使得部分大醫(yī)院人才閑置浪費，而小醫(yī)院則缺乏高級醫(yī)學人才。③競爭激勵措施欠缺。大部分公立醫(yī)療機構在績效考核過程中只看結果不注重過程，忽略了醫(yī)護人員在此過程中所付出的勞動，末位淘汰制度名存實亡，造成工作效率偏低。職稱評聘論資排輩現(xiàn)象嚴重，大量優(yōu)秀的中青年人才無法施展自己的能力。在財務管理中仍然實行平均主義，未能體現(xiàn)多勞多得;而在獎金分配過程中不能兼顧長期經(jīng)營收益情況，這種短視行為不僅影響了醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展，也造成了醫(yī)療資源的浪費［6］。④內部管理缺乏法律體系。公立醫(yī)療機構在管理中缺乏相應的法律體系，在醫(yī)院的產權性質、設立、經(jīng)營管理、清產核資、財務審計、資產評估等方面無章可循。內部也沒有建立其一套完善的監(jiān)管與績效考核制度。這些都阻礙了公立醫(yī)院的發(fā)展。

1.6主管部門宏觀調控政策不配套，醫(yī)療服務市場發(fā)育不全

由于歷史原因，我國醫(yī)療機構建設缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，沒有出臺相應的宏觀調控政策。導致絕大部分醫(yī)療服務資源配置在大中城市中，而小城市及農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源稀缺，導致了醫(yī)療衛(wèi)生服務整體效益偏低和不正常的醫(yī)療競爭。雖然我國已經(jīng)放開社會辦醫(yī)限制，但民營醫(yī)院和合資醫(yī)院在數(shù)量、規(guī)模和醫(yī)療資源上的巨大差距，使得醫(yī)療服務市場發(fā)育不全的現(xiàn)狀無法改變［7］。我們認為應充分發(fā)揮市場經(jīng)濟調節(jié)機制，來促進醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的合理優(yōu)化配置，從而促使公立醫(yī)療機構來調整現(xiàn)行的服務方式和管理體制。

2國外公立醫(yī)院管理體制改革及對我國的啟示

2.1英國公立醫(yī)院管理體制改革及對我國的啟示

英國公立醫(yī)療機構的管理體制改革屬于“政府主導型”。公立醫(yī)院比例高達95%，通過實行國家衛(wèi)生服務制度，為英國公民提供醫(yī)療體系保障服務。為了改善國家衛(wèi)生服務制度的服務質量和效率，英國政府一直致力于建立內部市場，強調在計劃管理下的衛(wèi)生服務體系中引入市場化的運做方式，對公立醫(yī)院的管理體制進行了大膽改革。第一，將衛(wèi)生部和地區(qū)衛(wèi)生轉變成監(jiān)督者與被監(jiān)督關系，加強了行政管理部門對醫(yī)院的監(jiān)督執(zhí)法力度。第二，選擇醫(yī)院管理公司，負責管理醫(yī)院日常事務，并通過競爭獲得對公民的醫(yī)療服務權利。這種醫(yī)院管理公司化模式不僅使公立醫(yī)院仍然維持公有制形式，還能使其加速轉型為具有商業(yè)特性的經(jīng)營實體［8］。第三，醫(yī)院董事會中至少有兩名非執(zhí)行董事來自社區(qū)，并由地區(qū)衛(wèi)生局任命，這保證了醫(yī)院管理公司能盡量考慮大眾利益，實現(xiàn)了政府部門在醫(yī)院服務理念中的導向作用。

2.2新加坡公立醫(yī)院管理體制改革及對我國的啟示

新加坡實行由政府宏觀調控為主的市場經(jīng)濟體制。目前新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務體系主要由三方面組成:政府出資創(chuàng)辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構;私營性質的醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會慈善福利機構。公立醫(yī)療衛(wèi)生機構包括國立保健服務集團和新加坡保健服務集團，其收費按住院或門診治療分別給與補貼，并通過首診進入社區(qū)醫(yī)院優(yōu)惠10%～20%等措施，鼓勵患者首先進入社區(qū)醫(yī)院治療，從而嚴格控制醫(yī)療需求的導向。1985年，新加坡政府實行重組計劃，將將公立醫(yī)院轉變?yōu)樗饺擞邢薰竟芾眢w制，股權由國家衛(wèi)生保健局管理，衛(wèi)生部駐員公司董事會，但管理方式按私有制公司進行。這種集團化模式進行運作和管理的方式有效地提高了醫(yī)療服務質量和服務效率，并能有效地控制醫(yī)院服務費用開支［9］。1993年，新加坡開始大力建設兩級醫(yī)療服務網(wǎng)，基層包括社區(qū)醫(yī)院和一般私人診所，上層則是綜合性或?？菩源筢t(yī)院。前者負責基礎性保健服務，后者負責綜合醫(yī)療服務。為切實發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構的基礎性作用，患者原則上先進社區(qū)醫(yī)院或私人診所治療，并給予優(yōu)惠，而對于直接到大醫(yī)院首診者則額外加價，通過上述雙層雙向轉診制度，使醫(yī)療資源的配置得到全面整合和優(yōu)化，從而有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益。

2.3香港公立醫(yī)院管理體制改革及對我國的啟示

隨著香港居民醫(yī)療需求的日益增長，香港社會對醫(yī)療機構管理不善，效率不高反映強烈。1990年，香港政府正式成立醫(yī)院管理局，主管香港所有公立醫(yī)院和科研機構，以期統(tǒng)一和強化整個公立醫(yī)院體系的管理、提高醫(yī)療資源使用效率。同時在衛(wèi)生福利及食物局下設衛(wèi)生署，負責管理公共及港口衛(wèi)生和基層醫(yī)療。這一管理模式已成為大陸很多地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的“范本”［10］。醫(yī)院管理局的日常性支出由香港政府全額撥款，再根據(jù)各公立醫(yī)院的預算下?lián)?，該款項占公立醫(yī)院的95%的資金來源。而在醫(yī)療服務市場上，公立醫(yī)療機構占據(jù)了95%以上的市場份額?？偟恼f來，這一醫(yī)療服務模式為香港居民提供了一個高效、受眾多、效益高和重視患者權益的全民醫(yī)療保障體系。這種以政府投入為主體的醫(yī)療融資模式，強調以患者為本的醫(yī)療服務態(tài)度，可為大陸提供極佳的借鑒模板。

2.4德國公立醫(yī)院管理體制改革及對我國的啟示

目前德國公立醫(yī)院只占全國醫(yī)院的37%，病床總數(shù)低于55%。歷史上，德國公立醫(yī)院實行過度分權的管理體制，導致公立醫(yī)院經(jīng)營不善。德國政府在20世紀90年代后期出臺了一系列醫(yī)療改革措施，實行醫(yī)院管理自治乃至醫(yī)院公司化管理制度。政府雖然不再直接管理醫(yī)院的具體事務，但其在醫(yī)院董事會中仍然具有決策優(yōu)勢，可以有意識的控制醫(yī)院更好的為居民提供基本醫(yī)療服務［11］。此外，隨著原有醫(yī)療保險體系導致醫(yī)療開支迅速增長，德國從2004年開始實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對法定醫(yī)療保險制度進行改革。其做法主要包括:①將免費醫(yī)療改為收取部分費用;②取消一些不應由醫(yī)療保險支付的項目;③成立聯(lián)邦藥品質量與經(jīng)濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗;④改革醫(yī)療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫(yī)療服務的效率和質量。上世紀70年代以來，英國、香港、德國、新加坡等國家和地區(qū)經(jīng)過長期摸索，逐漸將競爭機制引入公共服務領域，最后通過管辦分離、政事分開的模式，對公立醫(yī)院管理體制進行了改革，從而在制定衛(wèi)生政策、提供醫(yī)療服務上取得了較為成功的效果。這也為我國公立醫(yī)院管理體制改革提供了大量理論基礎和現(xiàn)實依據(jù)。而作為完全的市場主導型國家，美國醫(yī)院的管理體制與我國現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制有著顯著的差異，但由于我國正準備在醫(yī)療服務領域引入大市場機制，所以美國這種醫(yī)院管理形式多元化，進行市場競爭的體制對我國也具有一定的參考價值。由于社會制度、經(jīng)濟條件、法律制度和人們對醫(yī)療服務體系理解的不同，我國公立醫(yī)療機構進行完全市場經(jīng)濟私有制改革的時機尚不成熟。我國公立醫(yī)院管理體制改革不能夠脫離實際，我們認為公立醫(yī)院需要進行轉制，逐步縮小和調整其在現(xiàn)行醫(yī)療服務體系中的比重，可能是一種相對較為符合實際的發(fā)展趨勢。

3建議及對策

國外公立醫(yī)院管理體制與我國公立醫(yī)療機構管理體制存在較大差異，不能完全生搬硬套。本文通過對上述國家和地區(qū)公立醫(yī)院管理體制改革得失研究的基礎上，吸收和借鑒它們成功的經(jīng)驗和措施，結合我國公立醫(yī)療機構管理體制現(xiàn)狀，提出了下列管理體制改革建議及對策。

3.1轉變政府職能，實行管辦分離、政事分開

積極轉變政府主管部門職能，并不是讓主管單位完全退出醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，而是要把計劃經(jīng)濟體制下的管辦合一、政事合一的狀態(tài)向市場經(jīng)濟體制下的管辦分離、政事分開轉變。讓政府主管部門政府將自身角色定位于出資者、管理者和監(jiān)督者，專注于宏觀調控、政策規(guī)劃和執(zhí)行監(jiān)督，利用市場手段和資本，通過各種形式建立契約式管理模式，參與和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。而公立醫(yī)院則定位于醫(yī)療衛(wèi)生服務的執(zhí)行者，逐步實現(xiàn)與非國有醫(yī)療機構等多元社會主體一起提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務和產品［12］。

3.2權責統(tǒng)一，對內部管理體系進行改革

目前，我國公立醫(yī)療機構的行政管轄權由衛(wèi)生廳、財政廳、社保局等多個行政部門共同監(jiān)管，在這種多頭管理的體制下，容易出現(xiàn)無人承擔責任，無人追究責任的情況。我們認為，公立醫(yī)療機構管理體制改革成功的關鍵不在于其管理機構層次的高低，而在于權責是否統(tǒng)一。在管辦分離的前提下，應將設計公立醫(yī)院管理職責的人事、財政等權力交予醫(yī)院一個機構進行管理，這樣才能保證行政部門的監(jiān)督管理職能。而公立醫(yī)院在獲得自主經(jīng)營的決策權后，可根據(jù)社會需求和市場規(guī)律，自發(fā)的改善經(jīng)營并提供更優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。而此時，為了更好地適應市場競爭，醫(yī)院內部管理體系也應進行相應的改革。引進最新的管理理念與方法，在堅持公立醫(yī)療機構公益性質的基礎上，將一些市場經(jīng)濟管理方法(如目標管理、績效評估、成本核算、彈性認識制度等)引入醫(yī)院，不僅可以提高醫(yī)院內部管理水平和效率，還可以對一些內部的腐敗和浪費現(xiàn)象進行抑制。此外，作為決定醫(yī)院管理質量水平的醫(yī)院管理人員在此過程中將發(fā)揮重要作用，我們應有意識的對醫(yī)院管理人員進行培訓，培養(yǎng)他們的現(xiàn)代管理理念重視創(chuàng)新管理制度，形成一個具有高學歷、年齡搭配合理，具有職業(yè)管理人員素質的管理體系。

3.3加強職業(yè)道德建設，完善激勵機制

首先，作為公立醫(yī)療機構，一定要堅持其公益性質，為此，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務人員職業(yè)道德建設則極為重要。醫(yī)院管理者也應加強職工職業(yè)道德建設，通過建立約束機制，促進職工自覺遵守職業(yè)道德。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的性質是要實現(xiàn)社會公益性和福利性的統(tǒng)一，這就決定了公立醫(yī)療機構不能完全以經(jīng)濟效益為先，而要堅持社會效益第一的指導原則不變，為廣大人民群眾提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。其次，我們在提倡職業(yè)道德建設的同時，也要建立完善的激勵機制，調動工作積極性，提高服務效率。醫(yī)院在制定激勵機制時仍應將國家利益放在首位，在堅持公益性質的基礎上，平衡國家、集體和個人的利益分配。我們認為，公立醫(yī)療機構應該從醫(yī)院整體效益出發(fā)，積極推進績效管理改革，建立一個系統(tǒng)科學合理的績效考評激勵機制。不僅包括醫(yī)院內部考評和激勵機制，還應進行外部績效考評，根據(jù)公立醫(yī)院完成公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和社會滿意度來對醫(yī)院管理者進行考評，而醫(yī)院管理者再通過下一級的考評和激勵合同進行醫(yī)院內部管理。這樣，個人的收入不僅與科室相關，也與醫(yī)院的整體效益緊密相關，不僅能提高員工的工作效率，也有利于醫(yī)院實現(xiàn)社會效益［13］。

3.4引進社會力量辦醫(yī)，推動公立醫(yī)院深入改革

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務市場發(fā)育不全，公立醫(yī)療機構之間、公立醫(yī)療機構與私營醫(yī)療機構之間都存在著較為嚴重的無序競爭，這不僅不利于發(fā)揮市場機制，合理有效的配置醫(yī)療資源，也使得公立醫(yī)療機構缺乏深入改革的動力和意愿。我們認為，在堅持醫(yī)療機構必須滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的同時，可以通過政策引導、稅收優(yōu)惠等方式，積極鼓勵和引導社會資金以非營利組織的方式進入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。分散在基層的醫(yī)療資源，也可以通過民間資本的進入而更加具有競爭力，使公立醫(yī)院產生危機意識，從外部推動公立醫(yī)院深入改革。此外，由于城市化水平較低，貧富差距的增大，目前我國尚不能建立城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療服務體系，社會力量進入基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務市場，有利于發(fā)展社會醫(yī)療救助，加快完善社會保險體系，將與公立醫(yī)療機構一起，構成覆蓋大中城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的比較完整的，具有中國特色的健康保障體系。

作者：胡曉1李欣2工作單位：1．四川省醫(yī)學科學院2．成都大學體育學院