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1病案信息管理在臨床路徑模式實施中發(fā)揮著重要作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對這些內(nèi)容進行整理、收檔、加工以及提煉的過程。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實的證據(jù)，確保醫(yī)院正當權(quán)益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實施的作用主要存在于臨床路徑實施前及實施中。

1.1實施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員根據(jù)相應疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫(yī)護工作計劃。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關分類標準，對醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費用、醫(yī)護模式、效果、患者住院時間等進行回顧性統(tǒng)計分析，找出以上各因素的特點以及可控點。得到統(tǒng)計結(jié)果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關科室或者醫(yī)護人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護計劃。從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準確與否，直接關系到后期所制定的醫(yī)護計劃的準確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學科知識，因此在設計之前我們有必要按照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)對病案信息管理人員進行培訓，確保其準確使用各種疾病編碼及手術(shù)編碼。

1.2實施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護計劃在實施過程中會使患者病情發(fā)生相應的變化，進而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個醫(yī)護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫(yī)護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進行準確及時詳細記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個醫(yī)療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準確依據(jù)。

2臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價作用，先進醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國勝等在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質(zhì)量進行了研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標準，從而加大了對護理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進而提高了醫(yī)護人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2影響病案標準

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實際出入院時間應與計劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時臨床路徑醫(yī)護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改。若此時病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達水平、個人書寫習慣等不同，導致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進行統(tǒng)一標準，提高了病歷的規(guī)范性、準確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準確性、易用性、可用性等效用進行測量。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護人員快速準確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊R床路徑管理工作模式下，實現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標準成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應醫(yī)學知識、計算機知識、統(tǒng)計學知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時，還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實行統(tǒng)一標準成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高，臨床路徑式醫(yī)護計劃的準確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監(jiān)督，從而進一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)院長遠發(fā)展。

作者:丁玉梅 張素麗 單位:喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院