導(dǎo)語：公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)合醫(yī)保等醫(yī)保保障對象全面覆蓋，住院治療、門急診治療、門診慢性病、門診特種病等醫(yī)保支付范圍的不斷擴(kuò)大、醫(yī)保支付能力不斷提升，我國已經(jīng)進(jìn)入了全民醫(yī)保時代。目前，我國公立醫(yī)院不斷深化醫(yī)療改革，多采取總額預(yù)付支付方式進(jìn)行醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理。公立醫(yī)院通過規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務(wù)水平、加強(qiáng)內(nèi)部管控，創(chuàng)新醫(yī)保基金管理方式等措施，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。如何做好醫(yī)?；鸸芾?，成為當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)療保險部門面臨的一項(xiàng)重要研究課題。因此，正確分析總額預(yù)付支付方式下公立醫(yī)院醫(yī)?；?a href="http://www.jrccjt.com/lunwen/bxlw/yiliaobaoxianlunwen/202004/718586.html" target="_blank">管理現(xiàn)狀，對于進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，促進(jìn)我國社會民生事業(yè)的和諧發(fā)展具有重大而深遠(yuǎn)的意義。

1總額預(yù)付的意義

總額預(yù)付支付方式是我國醫(yī)保結(jié)算的方法之一，屬于醫(yī)療保險管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)一定區(qū)域或時間段內(nèi)根據(jù)參保人數(shù)、年均就診人次、均次基金費(fèi)用等，測算出年度統(tǒng)籌基金補(bǔ)償控制總額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期撥付，實(shí)行總額控制，超支分擔(dān)的支付方式［1］。目前主要有按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按單病種結(jié)算、按總額預(yù)付結(jié)算3種醫(yī)保結(jié)算方式，目的都是為了更有效的掌握與控制定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)的強(qiáng)效控制，以減少醫(yī)院對患者隨意收費(fèi)、檢查、用藥、治療的違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。

2總額預(yù)付下醫(yī)院管理現(xiàn)狀

2.1醫(yī)護(hù)人員工作壓力增大。在總額預(yù)付的背景下，醫(yī)院會根據(jù)內(nèi)部科室具體情況，下達(dá)年度、月度基金指標(biāo)，并予以考核，以控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金的增長。醫(yī)護(hù)人員在正常的醫(yī)療服務(wù)工作同時，還需計算患者人均基金費(fèi)用。在患者就診人次和對醫(yī)療服務(wù)要求不斷提高的今天，醫(yī)院下達(dá)的基金計劃勢必不能滿足臨床的基金需求，醫(yī)護(hù)人員工作壓力增大，工作熱情和積極性受到影響。2.2醫(yī)院正常運(yùn)營受到影響。隨著患者量的不斷增加和醫(yī)療技術(shù)水平的飛躍提升，各公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院年出院患者量、門診量、手術(shù)量、開放床位都處于逐年上升的趨勢。實(shí)行總額預(yù)付支付制度后，醫(yī)療保險管理部門不能及時償付公立醫(yī)院超額部分的統(tǒng)籌基金，醫(yī)院內(nèi)部資金運(yùn)轉(zhuǎn)將面臨巨大的困難，對醫(yī)院的發(fā)展造成不利的影響，長期下去，必定會使醫(yī)院的正常運(yùn)營受到阻礙。2.3醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率降低。在缺少市場作用的支持下，醫(yī)院整個醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率將會不自覺的降低，且可能會失去發(fā)展的自主性，而不能得到充分滿足的患者會對科室進(jìn)行投訴，使得醫(yī)患關(guān)系更為嚴(yán)峻和緊張。

3加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的方法

3.1完善公立醫(yī)院組織管理體系。提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，積極探索國家醫(yī)保新政策。醫(yī)院要明確認(rèn)識醫(yī)院、醫(yī)保、患者三者之間的關(guān)系，充分了解患者的需求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，加強(qiáng)組織管理，構(gòu)建一套科學(xué)、有效的管理體系，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險工作，配備相應(yīng)專職人員隨時服務(wù)于臨床，明確職責(zé)分工，保證各項(xiàng)工作的順利開展。同時配套完善的制度和規(guī)定，積極引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理體系，細(xì)化制度細(xì)則，明確具體要求，嚴(yán)格組織監(jiān)管，提高醫(yī)保政策的執(zhí)行力。3.2探索醫(yī)保管理新途徑。建立全方位的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，排查可能存在的風(fēng)險、矛盾，并建立完善的應(yīng)急處置機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，將矛盾和隱患降到最低；提高醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化、專業(yè)化管理水平，定期分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對醫(yī)院藥品、材料、診療費(fèi)用支出進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)政策規(guī)定和具體變化進(jìn)行管理，爭取群眾的支持和理解。3.3完善醫(yī)院信息化應(yīng)用水平。醫(yī)院醫(yī)療保險管理可以借助信息化系統(tǒng)的輔助，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理的科學(xué)化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化，實(shí)現(xiàn)資源共享，同時加強(qiáng)對臨床醫(yī)療行為的監(jiān)控。發(fā)揮信息系統(tǒng)應(yīng)用的優(yōu)勢，完善信息系統(tǒng)，提高系統(tǒng)應(yīng)用水平，將醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)流程網(wǎng)絡(luò)化、簡單化，提高服務(wù)水平。維護(hù)信息系統(tǒng)各項(xiàng)模塊功能，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，滿足醫(yī)療保險精細(xì)化管理的需求，促進(jìn)醫(yī)療保險工作更好的開展。3.4加強(qiáng)醫(yī)保政策的普及宣傳。做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)保人員醫(yī)保意識；同時做好參保患者的宣傳，主動為醫(yī)?；颊咂占跋嚓P(guān)醫(yī)保知識，并根據(jù)醫(yī)保類別，對報銷流程、報銷比例等進(jìn)行講解。與社會醫(yī)療保險管理部門合作，通過網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視、微信等多種渠道對醫(yī)保知識進(jìn)行普及和宣傳，讓參保群眾對醫(yī)保知識有更多的了解，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險知識、政策的全覆蓋。

4醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用的基本原則

4.1保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保的責(zé)任邊界，重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。4.2完善機(jī)制。建立健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制，提高醫(yī)院自我約束、自我管理的主動性和積極性，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。通過實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為，控制成本，合理收治患者的內(nèi)生動力，切實(shí)保證廣大參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，推動醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

5提高醫(yī)院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理的建議

5.1加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算管理。要科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)院基金測算，有效控制醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將公立衛(wèi)生費(fèi)用和與疾病治療無直接關(guān)系的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。5.2強(qiáng)化對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制；完善科學(xué)的考核評價體系，將考核結(jié)算與醫(yī)?；饞旃?；全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核、從事后糾正向事前提示與事中監(jiān)督、從單純管理制向監(jiān)督與管理和服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。5.3協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立完善醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，優(yōu)化患者就醫(yī)格局。推行臨床路徑管理，提高診療行為的透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，進(jìn)一步明確深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思路和方向。

參考文獻(xiàn)

［1］劉新，梁政亭，雷云霞.我國醫(yī)院社會醫(yī)療保險管理體系的現(xiàn)狀與思考［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，22（9）：30-32.

作者:羅紫瑜 單位:中國醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院