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醫(yī)保藥品目錄效果的影響因素

即醫(yī)保藥品目錄中的藥品，應(yīng)能夠滿足臨床基本用藥需求，同時(shí)安全、有效，相比于同類藥品價(jià)格更加低廉。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度始終把維護(hù)參保人利益，減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)作為重要目標(biāo)之一。相應(yīng)地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)醫(yī)保藥品目錄的有效執(zhí)行，最終減輕醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)保藥品目錄對(duì)醫(yī)療行為（合理用藥、規(guī)范治療）具有一定的規(guī)范作用。對(duì)醫(yī)保藥品目錄有較高執(zhí)行力的醫(yī)務(wù)人員，始終以患者利益為第一位，更多地選擇醫(yī)保目錄中報(bào)銷(xiāo)比例高、價(jià)格低、療效好、安全性高的藥品。反之，則會(huì)選擇報(bào)銷(xiāo)比例低、甚至目錄外的高價(jià)藥品以獲得較高經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)保基金一定程度上決定著醫(yī)保藥品目錄中藥物的種類、數(shù)量及給付比例。醫(yī)保藥品目錄的執(zhí)行情況也與醫(yī)保基金的運(yùn)行息息相關(guān)：若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的選擇醫(yī)保藥品目錄中質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，就會(huì)提高基金運(yùn)行效率。反之，則會(huì)給基金運(yùn)行帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保藥品目錄使用的影響因素

如果一個(gè)地區(qū)社會(huì)進(jìn)步和物質(zhì)生活水平較高，相比于其他地區(qū)，居民對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和理解也較深刻，患者健康需求也就相應(yīng)較高。筆者通過(guò)對(duì)江蘇5地（南京、常州、泰州、淮安及江陰）的定性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平與患者健康需求有密切關(guān)系：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，醫(yī)療需求也較高；同一地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較好的患者就診時(shí)，主觀上更希望使用昂貴的、目錄外的藥物。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、政府補(bǔ)助水平也較高，醫(yī)?；鸪湓＃t(yī)療保障待遇較高。相應(yīng)地，患者的醫(yī)療需求得到更大釋放。如經(jīng)濟(jì)水平較高的常州，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)泰州、淮安2地區(qū)最高（見(jiàn)表1、表2）；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)，醫(yī)保藥品目錄中主要種類藥品的自付比例也較低：總體看，相比于泰州、淮安，常州平均自付比例最低（見(jiàn)圖）。從全省范圍看，住院新農(nóng)合患者平均補(bǔ)償比為50%左右，筆者對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的江陰兩家醫(yī)院（分別為三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院）主要種類疾病自付比進(jìn)行測(cè)算發(fā)現(xiàn)，其新農(nóng)合患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)低于全省平均水平（見(jiàn)表3）。由于經(jīng)濟(jì)水平差異，各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡，在公立醫(yī)院改革中扮演重要角色的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其發(fā)展在很大程度上受制于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和自身補(bǔ)償能力。如經(jīng)濟(jì)水平較高的江陰，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備齊全（政府投入配置檢查設(shè)備）、醫(yī)生素質(zhì)較高（政府每年資助300名鄉(xiāng)村醫(yī)生提高學(xué)歷），就診患者較多，醫(yī)療資源得到了較優(yōu)化配置。與此同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥物也較多，其對(duì)目錄的執(zhí)行效果相應(yīng)較好。作為醫(yī)保藥品目錄的管理者，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)控力度直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行目錄的能力。如常州醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，除了次均費(fèi)用外，對(duì)醫(yī)保目錄外藥品的使用也有嚴(yán)格限制：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外藥品的使用率不得高于12%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于10%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于8%。從實(shí)際效果來(lái)看，常州醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥品目錄的執(zhí)行效果是較好的。醫(yī)保支付制度也與醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行情況緊密相關(guān)。如泰州醫(yī)保支付采用較為普遍的“總量控制，按月結(jié)算”，從整體情況看，泰州的醫(yī)藥費(fèi)用上漲幅度較大，控制效果不好（見(jiàn)表4）。常州醫(yī)保采用“按服務(wù)單元支付（長(zhǎng)期治療的慢性病患者、精神病患者）、總額預(yù)算”等混合支付方式，同時(shí)根據(jù)?？苹颊叩臄?shù)量對(duì)住院治療費(fèi)用、結(jié)算控制指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。從實(shí)際效果看，常州地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用控制較好（見(jiàn)表4），同時(shí)由于常州對(duì)目錄外藥品的使用也有嚴(yán)格限制，其患者平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)較低（見(jiàn)圖）。南京住院醫(yī)療費(fèi)用采用限額支付，通過(guò)對(duì)該市某三甲醫(yī)院醫(yī)保、自費(fèi)患者住院人均藥品費(fèi)用研究發(fā)現(xiàn)：2011年醫(yī)?；颊呷司≡核幤焚M(fèi)用相比2009年下降4.81%，而自費(fèi)患者住院藥品費(fèi)用增幅達(dá)4.51%，從效果看，這種支付方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)建立起院內(nèi)臨床科室醫(yī)?？己梭w系，醫(yī)保患者費(fèi)用控制較好。由于醫(yī)患之間“信息不對(duì)稱”、“委托”、醫(yī)療服務(wù)提供者技術(shù)壟斷等客觀原因的存在，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為直接影響醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行效果。筆者此次調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都意識(shí)到對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥物合理使用規(guī)范培訓(xùn)的重要性。然而，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥分析中卻發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在濫用抗生素（三聯(lián)使用）等現(xiàn)象，影響了醫(yī)保藥品目錄制定的初衷。此外，部分醫(yī)務(wù)人員也傾向使用乙類藥品、高價(jià)藥品?；颊呤撬幤肥袌?chǎng)的需方，患者的主觀意識(shí)會(huì)直接影響藥品使用。部分知識(shí)水平較高、對(duì)健康常識(shí)有了解的患者，往往通過(guò)與醫(yī)務(wù)人員協(xié)商的方式確定自身用藥；部分經(jīng)濟(jì)條件較好的患者主觀認(rèn)為，價(jià)格昂貴的藥品是最好的，會(huì)自愿選擇醫(yī)保藥品目錄外的自費(fèi)藥品。此外，作為個(gè)體，疾病的特異性往往會(huì)影響到藥物的使用，如患者對(duì)抗生素的耐藥性較強(qiáng)，醫(yī)生就只能選擇自付比例較高的二線藥品等。醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系著醫(yī)、患、保三方利益，醫(yī)保的管理是三方博弈的過(guò)程。在目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，其醫(yī)療行為直接影響著醫(yī)保目錄的執(zhí)行。如仍有一些醫(yī)務(wù)人員違規(guī)開(kāi)大處方，開(kāi)沒(méi)有明確適應(yīng)癥、醫(yī)保目錄中輔助性用藥復(fù)合輔酶等，甚至濫用抗生素、使用高價(jià)藥品謀取經(jīng)濟(jì)利益等。對(duì)于患者，為自身利益最大化考慮，浪費(fèi)與騙取醫(yī)?；鸬男袨橐草^普遍。此外，藥品價(jià)格虛高也不容忽視。醫(yī)保藥品目錄中的藥物尤其是高檔、貴重藥品的多少直接影響著目錄的執(zhí)行效果。

本文作者：冷明祥胡大洋萬(wàn)彬程向前工作單位：南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院