導(dǎo)語：全市居民醫(yī)保統(tǒng)籌工作通知一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

各縣市區(qū)人事局、勞動保障局、財政局，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)組織人事部，各參保單位、普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕居民普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，逐步提高居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《市人民政府關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的通知》精神，結(jié)合我市實際，決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

一、統(tǒng)籌原則

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅持基本保障。在著力保障住院和門診大病醫(yī)療基礎(chǔ)上，通過統(tǒng)籌共濟的方式，逐步解決參保居民常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；

（二）堅持社區(qū)就診。依托基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，方便群眾就診，降低醫(yī)療成本；

（三）堅持費用共擔(dān)。門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按一定比例分擔(dān)，建立自我約束機制。

二、統(tǒng)籌范圍

市屬三區(qū)所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員全部納入門診統(tǒng)籌范圍。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

普通門診統(tǒng)籌基金籌資按照參保居民每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)統(tǒng)籌基金收支余情況、繳費標(biāo)準(zhǔn)及財政補助標(biāo)準(zhǔn)的提高而適時調(diào)整。

四、報銷范圍

參保居民在指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用報銷范圍如下：

（一）《省市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費用；

（二）注射費、輸液費常規(guī)治療費用；

（三）普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗常規(guī)檢查費用；

（四）一次性輸液器、注射器費用。

五、報銷標(biāo)準(zhǔn)

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，從門診統(tǒng)籌基金中列支。報銷比例和年度最高報銷限額執(zhí)行號文的規(guī)定（即報銷比例為20%，年度最高報銷額為600元）。

六、就醫(yī)管理

為加強醫(yī)療保險基金管理，方便參保居民就醫(yī)，采取定點醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)方式，對居民普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)實行劃片管理。

（一）參保居民執(zhí)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就診居民要在處方上簽字，并注明身份證號（少年兒童由家長代簽）；

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕參保居民就診，要認(rèn)真審查參保居民的醫(yī)保手冊，核實參保身份及參保單位。參保居民就診時應(yīng)免收門診掛號費和門診診查費；

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的有關(guān)規(guī)定。要及時錄入?yún)⒈＞用竦木歪t(yī)信息并傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；同時作好就診記錄、結(jié)算等基礎(chǔ)工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行年審與動態(tài)管理，監(jiān)督、規(guī)范服務(wù)行為，提高診療水平。

七、費用控制及結(jié)算管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，對門診醫(yī)療費用總量控制，按定點醫(yī)療機構(gòu)所負(fù)責(zé)的社區(qū)（或?qū)W校、托幼機構(gòu)）總參保人數(shù)進(jìn)行核定。超出年度核定標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付；低于核定標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余額轉(zhuǎn)下一醫(yī)療年度使用。

定點醫(yī)療機構(gòu)必須與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，參保居民在指定門診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；個人負(fù)擔(dān)部分由個人與指定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)每月1日至5日執(zhí)上月門診正式發(fā)票、醫(yī)療費用清單、門診費用結(jié)算單、門診診斷證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。經(jīng)審核后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月10日至15日撥付上月應(yīng)撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)費用的90%，預(yù)留10%作為年度服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)日常、年終考核結(jié)果給予兌付。

八、各縣（市）根據(jù)本通知精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌管理辦法。