一、常用支付方式簡介及風(fēng)險(xiǎn)分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動(dòng)將款項(xiàng)交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項(xiàng)付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運(yùn)送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實(shí)務(wù)中有兩種運(yùn)用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對(duì)于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了資金負(fù)擔(dān)；貨到付款則對(duì)于進(jìn)口商較為有利：既可降低資金風(fēng)險(xiǎn)，也能先收貨后籌款，相當(dāng)與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項(xiàng)。因此，用匯款方式進(jìn)行結(jié)算，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和資金負(fù)擔(dān)在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)（如貨物運(yùn)出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔(dān)，另一方則相對(duì)有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價(jià)值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)及資金負(fù)擔(dān)在進(jìn)出口雙方之間進(jìn)行了平衡。對(duì)于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會(huì)交單。一般不會(huì)受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對(duì)于進(jìn)口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實(shí)務(wù)中，托收按照是否附有貨運(yùn)單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對(duì)不附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為光票托收；對(duì)附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時(shí)間不同又可以分為D/P即期和D/P遠(yuǎn)期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時(shí)賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機(jī)，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對(duì)于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請(qǐng)人）的請(qǐng)求，開給賣方的一種保證承擔(dān)支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔(dān)的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔(dān)了第一性的付款責(zé)任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴(yán)格、規(guī)范，對(duì)于買賣雙方而言，結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

摘要:通過文獻(xiàn)梳理，介紹了中國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施全民健保后支付方式改革的歷程，分析其支付方式的設(shè)計(jì)和改革的特點(diǎn)，并提出大陸地區(qū)應(yīng)該完善法律體系、明確部門職責(zé)、循序漸進(jìn)推行改革;發(fā)揮醫(yī)藥協(xié)會(huì)及專家組織作用，建立合理的協(xié)商決策機(jī)制;積極探索績效支付，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì);因地制宜，探索本土化的醫(yī)保支付方式等建議，以期為大陸地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提供參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;論質(zhì)計(jì)酬;Tw－DRGs;臺(tái)灣地區(qū)

2017年，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號(hào))文件指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿［1］。2020年是新醫(yī)改下一個(gè)十年的開端，回顧前十年的醫(yī)改之路，我國醫(yī)保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多問題。下一個(gè)十年仍要不斷完善醫(yī)保支付方式，運(yùn)用支付方式來引導(dǎo)醫(yī)療供方行為，控制衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲、促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、提高醫(yī)療效率以及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。我國臺(tái)灣地區(qū)從1995年實(shí)施“全民健保”以來，不斷探索及完善醫(yī)保支付方式，已取得良好效果。同時(shí)，臺(tái)灣地區(qū)與大陸的社會(huì)生活環(huán)境及醫(yī)療衛(wèi)生體制具有相似之處，因而通過研究其健保支付方式的改革歷程可為大陸提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1臺(tái)灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程

在1995年以前，臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行的是多種健康保險(xiǎn)制度，如勞工健康保險(xiǎn)、公務(wù)員健康保險(xiǎn)、農(nóng)民健康保險(xiǎn)等，各種保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)率以及給付方式等各不相同，保險(xiǎn)覆蓋率低且社會(huì)成員享受的保險(xiǎn)待遇差距較大［2］。因此，臺(tái)灣地區(qū)從1988年開始規(guī)劃實(shí)施“全民健保”，并于1995年開始正式實(shí)施《全民健康保險(xiǎn)法》，統(tǒng)一保險(xiǎn)制度并不斷完善支付方式改革。臺(tái)灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程分為4個(gè)階段。1.1論量計(jì)酬。全民健保初期，為了保證醫(yī)保改革更易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民眾接受，臺(tái)灣地區(qū)繼續(xù)沿用健保前大部分保險(xiǎn)所采用的論量計(jì)酬的醫(yī)保支付方式。在論量計(jì)酬下，每一個(gè)診療項(xiàng)目有確定的支付價(jià)格(支付點(diǎn)數(shù))，醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其提供的服務(wù)數(shù)量，逐項(xiàng)向保險(xiǎn)人申請(qǐng)費(fèi)用。由于健保前在該種支付方式下，產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)行為，包括不必要的診察、檢查、用藥及手術(shù)等，造成醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長。因此自健保開辦時(shí)，在醫(yī)院、西醫(yī)基層診所、中醫(yī)及牙醫(yī)實(shí)施合理門診制度，診療費(fèi)隨著機(jī)構(gòu)所診人次的增加而減少，以此來鼓勵(lì)適度節(jié)制門診量，進(jìn)而控制醫(yī)療支出的快速增長。但在該種支付方式下僅由健保管理部門獨(dú)自承擔(dān)控費(fèi)責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療費(fèi)用增長率高于保費(fèi)收入，全民健保財(cái)政長期無法保持收支平衡，醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2總額預(yù)算制度。我國臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)過數(shù)年研究及與醫(yī)藥界專家協(xié)商共議，自1998年7月率先在牙醫(yī)門診推行總額預(yù)算制度。因?yàn)檠泪t(yī)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相對(duì)簡單，且牙醫(yī)醫(yī)師主動(dòng)積極配合改革，施行的成效相當(dāng)不錯(cuò)。此后，相繼在2000年7月推行中醫(yī)門診總額預(yù)算，2001年7月推行西醫(yī)基層總額預(yù)算，2002年7月在醫(yī)院推行總額預(yù)算，自此之后在臺(tái)灣地區(qū)全面推行總額預(yù)算支付制度［4］。自實(shí)施總額預(yù)算制度之后，健保醫(yī)療費(fèi)用由每年兩位數(shù)的百分比增長降至4%左右，醫(yī)療費(fèi)用得到明顯的控制［5］。由于醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)知全年的預(yù)算總額，因此可以減少以量取酬的誘因，使醫(yī)療服務(wù)行為合理化。同時(shí)在年度總額固定的前提下，醫(yī)事服務(wù)團(tuán)體能夠自主制定支付標(biāo)準(zhǔn)及主導(dǎo)專業(yè)審查，不僅能提升專業(yè)自主權(quán)，而且還可以促進(jìn)同僚制約，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。1.3論質(zhì)計(jì)酬，品質(zhì)醫(yī)療模式初探。由于論量計(jì)酬下醫(yī)生缺乏提升醫(yī)療品質(zhì)的動(dòng)力，論質(zhì)計(jì)酬開始成為改革的主流。臺(tái)灣地區(qū)健保管理部門在2001年宣告“為民眾購買健康”的全民健保創(chuàng)新理念，并于2001年11月起分階段選擇子宮頸癌、乳癌、結(jié)核病、糖尿病及氣喘等病種，進(jìn)行論質(zhì)計(jì)酬支付方式的醫(yī)療給付改善方案。1.3.1論質(zhì)計(jì)酬的支付設(shè)計(jì)。論質(zhì)支付是依據(jù)個(gè)別疾病品質(zhì)評(píng)量的結(jié)果支付，品質(zhì)評(píng)量指標(biāo)的選擇是否符合實(shí)證醫(yī)學(xué)指引至關(guān)重要。臺(tái)灣地區(qū)論質(zhì)計(jì)酬方案的設(shè)計(jì)包括結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個(gè)方面。結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生有一定的資格要求，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要組建照護(hù)團(tuán)隊(duì)，有專任?？漆t(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)檢師、營養(yǎng)衛(wèi)教師、社工師等專業(yè)人員共同照護(hù)患者，以病人為中心提供最適合患者的照護(hù)計(jì)劃。過程設(shè)計(jì)上，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)能遵循疾病治療指引提出完整照護(hù)，監(jiān)測(cè)其照護(hù)個(gè)案的過程已達(dá)到要求才支付個(gè)案管理照護(hù)費(fèi)，指標(biāo)主要有治療指引遵循程度、疾病管理照護(hù)達(dá)成率、重要檢查執(zhí)行率等。另外，為嚴(yán)格管控醫(yī)院照護(hù)品質(zhì)，對(duì)追蹤率未達(dá)一定目標(biāo)的醫(yī)師實(shí)施退場(chǎng)機(jī)制。結(jié)果設(shè)計(jì)上，要求指標(biāo)改善后才給予加成給付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等結(jié)構(gòu)指標(biāo);乳癌方案有5年整體存活率與無病存活率、乳癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、乳癌手術(shù)后再度治療率等結(jié)果指標(biāo)。除了品質(zhì)指標(biāo)外，各疾病另訂有品質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)措施，進(jìn)行品質(zhì)加成計(jì)算，對(duì)給予照護(hù)病人品質(zhì)卓越及進(jìn)步的醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)。1.3.2論質(zhì)計(jì)酬成效初顯。臺(tái)灣地區(qū)2001年開始推行論質(zhì)計(jì)酬方案，截至2013年已有超過77萬人接受各項(xiàng)論質(zhì)方案的照護(hù)。研究結(jié)果顯示，臺(tái)灣地區(qū)參與論質(zhì)方案的患者相較于未參與者所獲得的品質(zhì)指標(biāo)表現(xiàn)較佳。以糖尿病為例，通過糖尿病論質(zhì)計(jì)劃的全面護(hù)理可以提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防或延緩血管并發(fā)癥或降低糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。但是，沒有實(shí)證研究評(píng)估通過論質(zhì)績效計(jì)劃對(duì)綜合糖尿病護(hù)理是否會(huì)對(duì)健康結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對(duì)于伴有糖尿病的癌癥幸存者。目前，論質(zhì)計(jì)酬在國際上還處于一個(gè)較前瞻性的支付方案，許多發(fā)達(dá)國家如英國、美國、澳大利亞等都在展開研究，其具體成效還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。1.4按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(Diagnosis－RelatedGroups，DRGs)最早在美國開始推行，其主要原理就是通過前瞻性的訂價(jià)方式使整體的醫(yī)療費(fèi)用支出便于管理，能夠有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療費(fèi)用。1.4.1論病例計(jì)酬———Tw－DRGs的雛形。為了改善醫(yī)療服務(wù)量越密集、收入越多的缺失，臺(tái)灣地區(qū)在健保開辦時(shí)就推行與DRGs類似的論病例計(jì)酬的支付方式。此政策主要是依照病例組合制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以固定的價(jià)格支付某一特定疾病的診療費(fèi)用。健保管理部門選擇手術(shù)過程單純、醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)變化較小的項(xiàng)目實(shí)施論病例計(jì)酬，以自然產(chǎn)、剖腹產(chǎn)及自行要求剖腹產(chǎn)3項(xiàng)先行辦理。繼這3項(xiàng)之后，逐步擴(kuò)大辦理論病例計(jì)酬的范圍，到2003年共有54項(xiàng)論病例計(jì)酬的項(xiàng)目。1.4.2Tw－DRGs的建立。鑒于前期推行論病例計(jì)酬得到較好的成效，為全面推廣住院論病例計(jì)酬的支付方式，臺(tái)灣地區(qū)自1999年起組建DRGs專案研究小組，以美國CMS18版疾病診療關(guān)聯(lián)群為分類基礎(chǔ)，結(jié)合專家學(xué)者、臨床醫(yī)師及臨床疾病分類人員共同研究制定Tw－DRGs。經(jīng)過研究發(fā)展，臺(tái)灣地區(qū)于2002年4月公告第一版Tw－DRGs，2004年10月公告第二版，2005年9月公告第三版，并于2006年開始試點(diǎn)推行。2010年公告正式開始導(dǎo)入第一階段項(xiàng)目，將46項(xiàng)住院論病例計(jì)酬項(xiàng)目改為DRGs方式支付，刪除非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用或能跨表申報(bào)的項(xiàng)目。2014年開始進(jìn)行第二階段項(xiàng)目導(dǎo)入，將醫(yī)院的輸卵管子宮外孕手術(shù)、腹腔鏡子宮外孕手術(shù)及自行要求剖腹產(chǎn)等原來按照論病例計(jì)酬項(xiàng)目改為DRGs。2016年開始全面實(shí)施Tw－DRGS，并于2017年公告第四版Tw－DRGs。臺(tái)灣地區(qū)依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，制定Tw－DRGs方案，并非單純采用“同病同酬”的方式，而是針對(duì)資源耗用情況分組。同一種疾病會(huì)因診斷、有無并發(fā)癥等因素落入不同的群組，賦予不同的支付權(quán)重。以闌尾切除手術(shù)為例，單純性的闌尾切除術(shù)和被診斷為復(fù)雜闌尾切除術(shù)分屬不同群組，再根據(jù)并發(fā)癥的情況區(qū)分，最后產(chǎn)生4種分組結(jié)果，每組權(quán)重也有差異。在支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算上，依據(jù)過去醫(yī)院申報(bào)的住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)，在預(yù)算中平的原則下，統(tǒng)計(jì)每一個(gè)DRG的相對(duì)權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)給付額、下限臨界值及上限臨界值。為校正特殊因素，加入基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成，具體可分為四種支付情形［7］，見表1。我國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施Tw－DRGs后，醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)數(shù)以及疾病結(jié)果指標(biāo)都得到改善。在該種支付方式下，醫(yī)院盡力照護(hù)病人，降低住院天數(shù)，努力提升效率，為病患提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。目前歐洲國家中包括英國、法國、德國等均在積極推行DRGs支付方式，我國大陸地區(qū)也于2015年明確提出，推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式，并于2019年正式公布30個(gè)試點(diǎn)城市名單。

2臺(tái)灣地區(qū)全民健保支付方式改革的特點(diǎn)

摘要:新醫(yī)改以來，醫(yī)保支付方式改革是改革的難點(diǎn)，也是痛點(diǎn)。多地積極響應(yīng)國家號(hào)召，探索合適有效的醫(yī)保支付方式，但目前采用的醫(yī)保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)作為中國醫(yī)改的“排頭兵”，無論是在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)還是醫(yī)保支付方式上都有獨(dú)特的見解，其構(gòu)想的以“健康”為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的體現(xiàn)，也符合“健康中國”戰(zhàn)略的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞:健康;醫(yī)保支付方式改革;按人頭付費(fèi)

自推行新醫(yī)改以來，國家多次出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的相關(guān)文件，旨在完善分級(jí)診療機(jī)制、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益格局、推動(dòng)公立醫(yī)院改革從而達(dá)到有效控費(fèi)[1-2]。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)作為城市醫(yī)院集團(tuán)模式的典型代表，致力于讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”，通過實(shí)踐“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四方的利益捆綁在一起，使得居民的健康收益最大化。

1羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保支付方式改革初步探索

1.1總額管理，結(jié)余留用。2016年深圳市人力資源和社會(huì)保障局、深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合印發(fā)《深圳市試點(diǎn)建立與分級(jí)診療相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)總額管理制度實(shí)施方案》（深人社發(fā)〔2016〕52號(hào)），以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，在不改變市社保局與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式基礎(chǔ)上，以集團(tuán)的簽約參保人（簽約時(shí)間滿1年以上且簽約狀態(tài)正常）為對(duì)象，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額（含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)），加上約定年度全市醫(yī)保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，年終清算時(shí)如有結(jié)余，醫(yī)院集團(tuán)可以用于進(jìn)一步做好居民的疾病預(yù)防、業(yè)務(wù)工作的開展及醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)，稱為“總額管理、結(jié)余留用”，與傳統(tǒng)意義上的總額預(yù)付方式不同（表1）。1.2取得的成效。1.2.1符合條件的簽約參保人數(shù)量增長顯著。凡在羅湖區(qū)居住或者工作、參保1年及以上的深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，可以通過與羅湖醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)社康中心簽約的形式參與，稱為簽約參保人，簽約采取自愿的原則，羅湖醫(yī)院集團(tuán)不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請(qǐng)參與。自改革以來，羅湖區(qū)符合條件的參保人數(shù)量逐年增加，由2016年的22萬人增加到2018年的38萬人，年平均增長速度為19.98%，居民簽約積極性較高。1.2.2簽約參保人集團(tuán)內(nèi)住院人數(shù)占比逐年上升。自改革以來，羅湖區(qū)簽約參保人對(duì)于集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院的信任度逐年增長，越來越多的簽約參保人選擇在集團(tuán)內(nèi)就醫(yī)。2015年僅有19.85%的簽約參保人選擇在集團(tuán)內(nèi)就診，經(jīng)過羅湖醫(yī)改大力發(fā)展社康中心、提升醫(yī)院診療水平等一系列措施，使得患者的信任度與滿意度上升，2018年有29.25%的簽約參保人在集團(tuán)內(nèi)住院，集團(tuán)外住院的人數(shù)占比下降到70.75%。1.2.3簽約參保人住院均次費(fèi)用增長緩慢。羅湖醫(yī)院集團(tuán)通過做大、做實(shí)、做強(qiáng)社康中心，加強(qiáng)居民疾病預(yù)防等措施，有效地控制了患者的醫(yī)療費(fèi)用。2015—2018年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部住院均次費(fèi)用分別為8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集團(tuán)外住院均次費(fèi)用，差值為2000~4000元不等，并且增幅較為平緩，在集團(tuán)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了有效控費(fèi)，切實(shí)保證了患者的權(quán)益。

2羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保支付方式改革存在的問題

一、常用支付方式簡介及風(fēng)險(xiǎn)分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動(dòng)將款項(xiàng)交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項(xiàng)付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運(yùn)送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實(shí)務(wù)中有兩種運(yùn)用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對(duì)于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了資金負(fù)擔(dān)；貨到付款則對(duì)于進(jìn)口商較為有利：既可降低資金風(fēng)險(xiǎn)，也能先收貨后籌款，相當(dāng)與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項(xiàng)。因此，用匯款方式進(jìn)行結(jié)算，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和資金負(fù)擔(dān)在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)（如貨物運(yùn)出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔(dān)，另一方則相對(duì)有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價(jià)值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)及資金負(fù)擔(dān)在進(jìn)出口雙方之間進(jìn)行了平衡。對(duì)于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會(huì)交單。一般不會(huì)受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對(duì)于進(jìn)口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實(shí)務(wù)中，托收按照是否附有貨運(yùn)單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對(duì)不附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為光票托收；對(duì)附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時(shí)間不同又可以分為D/P即期和D/P遠(yuǎn)期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時(shí)賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機(jī)，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對(duì)于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請(qǐng)人）的請(qǐng)求，開給賣方的一種保證承擔(dān)支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔(dān)的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔(dān)了第一性的付款責(zé)任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴(yán)格、規(guī)范，對(duì)于買賣雙方而言，結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

一、常用支付方式簡介及風(fēng)險(xiǎn)分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動(dòng)將款項(xiàng)交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項(xiàng)付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運(yùn)送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實(shí)務(wù)中有兩種運(yùn)用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對(duì)于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了資金負(fù)擔(dān)；貨到付款則對(duì)于進(jìn)口商較為有利：既可降低資金風(fēng)險(xiǎn)，也能先收貨后籌款，相當(dāng)與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項(xiàng)。因此，用匯款方式進(jìn)行結(jié)算，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和資金負(fù)擔(dān)在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)（如貨物運(yùn)出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔(dān)，另一方則相對(duì)有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價(jià)值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)及資金負(fù)擔(dān)在進(jìn)出口雙方之間進(jìn)行了平衡。對(duì)于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會(huì)交單。一般不會(huì)受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對(duì)于進(jìn)口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實(shí)務(wù)中，托收按照是否附有貨運(yùn)單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對(duì)不附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為光票托收；對(duì)附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時(shí)間不同又可以分為D/P即期和D/P遠(yuǎn)期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時(shí)賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機(jī)，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對(duì)于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請(qǐng)人）的請(qǐng)求，開給賣方的一種保證承擔(dān)支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔(dān)的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔(dān)了第一性的付款責(zé)任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴(yán)格、規(guī)范，對(duì)于買賣雙方而言，結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

一、國庫直接支付業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)核算概況

（一）國庫集中支付推行的背景及會(huì)計(jì)核算模式的改變。根據(jù)《財(cái)政國庫管理制度改革試點(diǎn)方案》（財(cái)庫〔2001〕24號(hào)）從2002年開始，財(cái)政部為規(guī)范財(cái)政收支管理，加強(qiáng)財(cái)政監(jiān)督，提高財(cái)政資金使用效益，要求建立和完善以國庫單一賬戶體系為基礎(chǔ)、資金繳撥以國庫集中收付為主要形式的財(cái)政國庫管理制度，實(shí)行國庫集中支付與會(huì)計(jì)核算。根據(jù)這一要求，各級(jí)財(cái)政部門組建了會(huì)計(jì)核算中心，具體辦理國庫集中支付和會(huì)計(jì)集中核算業(yè)務(wù)。預(yù)算單位會(huì)計(jì)核算工作由財(cái)政部門會(huì)計(jì)核算中心負(fù)責(zé)，單位只設(shè)置一名報(bào)賬員，負(fù)責(zé)本單位的報(bào)賬工作。2007年各地會(huì)計(jì)核算中心改名為國庫支付中心，2012年為進(jìn)一步深化財(cái)政國庫集中支付改革，強(qiáng)化財(cái)政監(jiān)督工作，各地加快會(huì)計(jì)集中核算向國庫集中支付制度的轉(zhuǎn)軌，恢復(fù)預(yù)算單位會(huì)計(jì)核算權(quán)和財(cái)務(wù)管理權(quán)，以前由國庫支付中心的會(huì)計(jì)核算工作又重新交回預(yù)算單位負(fù)責(zé)。（二）現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度對(duì)國庫直接支付業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)核算相關(guān)規(guī)定的缺失。國庫集中支付方式分為直接支付和授權(quán)支付兩種。國庫集中支付改革初始以直接支付為主，授權(quán)支付為輔。為保證財(cái)政國庫管理制度改革的順利實(shí)施，2001年財(cái)政部制定了《財(cái)政國庫管理制度改革試點(diǎn)會(huì)計(jì)核算暫行辦法》，該辦法中主要的講了授權(quán)支付的核算辦法，大致的講述了對(duì)財(cái)政直接支付的支出如工資支出、經(jīng)費(fèi)支出及固定資產(chǎn)購置支出的會(huì)計(jì)核算辦法。2013年1月1日起施行的《事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度》和自2014年1月1日起施行的《行政單位會(huì)計(jì)制度》中，對(duì)財(cái)政直接支付的會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)也只局限于對(duì)有關(guān)科目使用的講解，比如對(duì)財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入科目的確認(rèn)核算，支出類科目的核算。以上會(huì)計(jì)制度和暫行辦法從宏觀層面對(duì)國庫集中支付的會(huì)計(jì)核算起到了系統(tǒng)性、綱領(lǐng)性的作用，而忽略了基層預(yù)算單位的一些實(shí)際核算需求。比如對(duì)直接支付方式下的財(cái)政指標(biāo)的核算、非稅收入以預(yù)算經(jīng)費(fèi)形式返還、往來業(yè)務(wù)的支付核算、退單退款業(yè)務(wù)的核算等，沒有明確其核算方法。會(huì)計(jì)信息的全面性、清晰性、重要性和相關(guān)性無法得到體現(xiàn)。

二、國庫直接支付會(huì)計(jì)核算存在的問題及解決思路

（一）會(huì)計(jì)報(bào)表不能直觀的反映財(cái)政預(yù)算指標(biāo)下達(dá)情況。在授權(quán)支付方式下，財(cái)政指標(biāo)的核算是根據(jù)收到的“財(cái)政授權(quán)支付額度到賬通知書”來進(jìn)行核算。即借記“零余額賬戶用款額度”，貸記“財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”?？颇俊柏?cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”在這里反映了單位本期及累計(jì)下?lián)艿呢?cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)。通過資產(chǎn)負(fù)債表上“零余額賬戶用款額度”科目余額單位可以了解當(dāng)前可用的財(cái)政預(yù)算指標(biāo)及可用額度。而在直接支付方式下，預(yù)算單位只能在有實(shí)際支出業(yè)務(wù)時(shí)，才能確定收入額，即“列收列支”，借記“經(jīng)費(fèi)支出（事業(yè)支出）”，貸記“財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”?？颇俊柏?cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”在這里只反映了單位當(dāng)期及累計(jì)已使用的財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)。要想了解本單位財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)撥付情況，只能在財(cái)政國庫集中支付一體化系統(tǒng)（簡稱支付大平臺(tái)）中的“用款計(jì)劃查詢”和“單位指標(biāo)查詢”功能中去了解，不能通過資產(chǎn)負(fù)債表或相關(guān)賬表直觀的了解到。這就造成多年來單位對(duì)這一情況的詬病。在2019年新的政府會(huì)計(jì)制度即將開始實(shí)行，筆者認(rèn)為有必要增設(shè)一個(gè)科目，叫“財(cái)政直接支付用款額度”，下設(shè)兩個(gè)明細(xì)科目“本年財(cái)政預(yù)算撥款額度”、“上年財(cái)政預(yù)算結(jié)余額度”用以核算財(cái)政直接支付指標(biāo)，使預(yù)算單位能從相關(guān)賬表上直觀的了解本單位的財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)撥付使用情況。具體核算有以下幾點(diǎn)。1.收到“財(cái)政直接支付額度到賬通知書”，為本年預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)時(shí)：借：財(cái)政直接支付用款額度———本年財(cái)政預(yù)算撥款額度貸：財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入為上年結(jié)余預(yù)算指標(biāo)時(shí)：借：財(cái)政直接支付用款額度———上年財(cái)政預(yù)算撥款額度貸：財(cái)政應(yīng)返還額度2.用預(yù)算經(jīng)費(fèi)支付時(shí)：借：經(jīng)費(fèi)支出（事業(yè)支出）貸：財(cái)政直接支付用款額度———本年財(cái)政預(yù)算撥款額度———上年財(cái)政預(yù)算結(jié)余額度3.年終額度有結(jié)余時(shí)：借：財(cái)政應(yīng)返還額度貸：財(cái)政直接支付用款額度———本年財(cái)政預(yù)算撥款額度通過細(xì)分核算預(yù)算單位財(cái)政指標(biāo)，預(yù)算單位就能直接清楚的知道本單位當(dāng)年預(yù)算指標(biāo)的下?lián)堋⑹褂?、結(jié)余情況及上年結(jié)余指標(biāo)使用情況。再也不用擔(dān)心單位預(yù)算經(jīng)費(fèi)到位不到位，會(huì)不會(huì)在支付大平臺(tái)中無端消失了。（二）全預(yù)算模式下分成的非稅收入的會(huì)計(jì)核算。在實(shí)行全預(yù)算模式之前，預(yù)算單位的非稅收入直接繳庫時(shí)：借：其他應(yīng)收款———應(yīng)收財(cái)政款貸：其他收入（事業(yè)收入）財(cái)政按一定比例返還時(shí)：借：銀行存款貸：其他應(yīng)收款———應(yīng)收財(cái)政款通過“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財(cái)政款”科目余額可以知道財(cái)政應(yīng)返的非稅收入余額，“其他收入（事業(yè)收入）”科目反映了單位當(dāng)期及累計(jì)收繳的非稅收入額。預(yù)算單位通過資產(chǎn)負(fù)債表及其他賬表可以清楚的知道單位本期或累計(jì)上繳的收入及財(cái)政按比例已返還的收入額。而在全預(yù)算模式下，預(yù)算單位的非稅收入直接入庫后，財(cái)政部門按一定比例返時(shí)是以預(yù)算內(nèi)經(jīng)費(fèi)直接下達(dá)計(jì)劃指標(biāo)到支付大平臺(tái)中，不再以銀行存款形式下?lián)?。單位在收到非稅收入返還時(shí)不再經(jīng)過“銀行存款”這個(gè)科目來核算。“其他收入（事業(yè)收入）”科目也不再用來核算單位預(yù)算外收入。單位在使用返還的非稅收入預(yù)算指標(biāo)時(shí)，預(yù)算單位也是按“列收列支”來核算。因此，在上繳非稅收入時(shí)，預(yù)算單位無法通過合適的科目來反映單位的這個(gè)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)。對(duì)此，預(yù)算單位只有將非稅發(fā)票裝訂，做備查賬，每月與財(cái)政非稅部門對(duì)賬，年底再到財(cái)政部門相關(guān)科室去核對(duì)本年預(yù)算外收入指標(biāo)的撥付情況。非稅收入這個(gè)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)就脫離單位財(cái)務(wù)管理核算范圍，生成的單位報(bào)表也不能全面反映單位的全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。同時(shí)，非稅票據(jù)單獨(dú)裝訂保管增加了單位財(cái)務(wù)人員的工作量，還可能存在票據(jù)遺失的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議可在前面增設(shè)的科目“財(cái)政直接支付用款額度”下再增設(shè)一個(gè)明細(xì)科目“財(cái)政預(yù)算外撥款額度”；在“財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”科目下設(shè)兩個(gè)明細(xì)科目“預(yù)算內(nèi)收入”和“非稅返還收入”。單位在直接上繳國庫時(shí)，借記“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財(cái)政款”，貸記“財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入———本年財(cái)政預(yù)算撥款額度”。財(cái)政部門按比例返還收入直接以指標(biāo)的形式下達(dá)到大平臺(tái)時(shí)，預(yù)算單位應(yīng)根據(jù)單位預(yù)算外收入申請(qǐng)單或相關(guān)的政府抄告單，結(jié)合“財(cái)政直接支付額度到賬通知書”，做上述相反分錄。年度終了，“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財(cái)政款”科目余額反映財(cái)政部門是否按比例撥付到位。撥付到位后的科目余額即為財(cái)政不應(yīng)返還的部分，預(yù)算單位應(yīng)據(jù)此做相反的分錄予以沖銷。沖銷之后，科目“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財(cái)政款”應(yīng)沒有余額。（三）往來款項(xiàng)支付的會(huì)計(jì)核算。預(yù)算單位用財(cái)政一般預(yù)算資金支付往來款，會(huì)計(jì)核算中貸方使用“財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”科目不科學(xué)、不合理。預(yù)算單位資金由預(yù)算管理資金和單位其他資金組成。預(yù)算管理資金包括一般公共預(yù)算資金、政府性基金預(yù)算資金、國有資本經(jīng)營預(yù)算資金和社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算資金。其他資金為預(yù)算單位自有資金，包括各種往來收入，如收取的押金、存入保證金、醫(yī)保局轉(zhuǎn)入的職工醫(yī)療費(fèi)等。預(yù)算單位在支付這類往來款項(xiàng)時(shí)，用哪種資金來支付，是財(cái)政預(yù)算管理資金還是其他資金，往往帶有隨意性。在實(shí)際工作中，預(yù)算單位在用財(cái)政預(yù)算管理資金來支付職工醫(yī)療費(fèi)時(shí)會(huì)計(jì)核算為借記“其他應(yīng)付款———職工醫(yī)療費(fèi)”，貸記“財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入”。從會(huì)計(jì)科目的使用對(duì)應(yīng)關(guān)系來講，往來款的收付與預(yù)算單位的財(cái)政預(yù)算撥款無關(guān)，基于這個(gè)理論，審計(jì)部門對(duì)這樣的會(huì)計(jì)分錄也一直存有異議，多次置疑這種核算的科學(xué)性和合理性。但鑒于沒有相關(guān)的制度作指導(dǎo)，沒有強(qiáng)制性的相關(guān)規(guī)定，審計(jì)部門最后也沒有定論。筆者認(rèn)為，雖然沒有相關(guān)的制度規(guī)定，國庫支付中心可根據(jù)實(shí)際工作，結(jié)合預(yù)算單位的業(yè)務(wù)性質(zhì)，指導(dǎo)預(yù)算單位合理的進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。首先，要求預(yù)算單位保證往來收入款的?？顚Ｓ茫渌Y金（銀行存款）指標(biāo)下達(dá)后，只能用于往來款的支付使用。不得因單位預(yù)算指標(biāo)額度不夠用于其他日常經(jīng)費(fèi)的開支。其次，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算單位會(huì)計(jì)人員的培訓(xùn)力度，針對(duì)特殊會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)謹(jǐn)性和邏輯性，強(qiáng)調(diào)往來業(yè)務(wù)的支付必須使用其他資金（銀行存款）指標(biāo)支付，以保證會(huì)計(jì)核算的合理性和科學(xué)性。（四）退單退款業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)核算。退單是指預(yù)算單位通過財(cái)政零余額賬戶辦理支付業(yè)務(wù)，且收款人開戶行與國庫銀行為同一銀行的，因收款人名稱或賬號(hào)原因，預(yù)算單位無法支付出去的業(yè)務(wù)稱為“退單”。因收款人與國庫銀行為同一銀行，出現(xiàn)退單時(shí)，收款人沒有收到相應(yīng)款項(xiàng)，預(yù)算單位在財(cái)政國庫集中支付一體化系統(tǒng)（簡稱支付大平臺(tái)）的指標(biāo)未并減少。因此在當(dāng)月處理退單業(yè)務(wù)時(shí)，預(yù)算單位只需要在大平臺(tái)內(nèi)對(duì)退單業(yè)務(wù)進(jìn)行修改再支付即可。支付成功后按正常的會(huì)計(jì)核算“列收列支”。退單如未及時(shí)處理，到下個(gè)會(huì)計(jì)期間時(shí)，預(yù)算單位只需要把未支付業(yè)務(wù)的相關(guān)票據(jù)單獨(dú)抽出，在實(shí)際支付的會(huì)計(jì)期間進(jìn)行正常的會(huì)計(jì)核算。退款顧名思義就是支付出去的款項(xiàng)退回來了。退款業(yè)務(wù)是指收款人開戶行與國庫銀行不是同一銀行的情況下，因收款人信息出現(xiàn)問題，預(yù)算單位通過國庫賬戶支付，經(jīng)人民銀行清算，由銀行先行代付無法支付到收款人賬戶上的款項(xiàng)。該款項(xiàng)已從財(cái)政國庫集中支付一體化系統(tǒng)（簡稱支付大平臺(tái)）中單位預(yù)算指標(biāo)中扣減，未能支付成功的款項(xiàng)退回到財(cái)政零余額賬戶（財(cái)政清算賬戶）上。預(yù)算單位根據(jù)國庫支付中心出具的“財(cái)政資金支付票據(jù)”回單在支付大平臺(tái)內(nèi)按未能支付成功的資金金額作負(fù)數(shù)沖銷，恢復(fù)單位預(yù)算指標(biāo)。當(dāng)月支付成功的按正常會(huì)計(jì)核算“列收列支”。當(dāng)月未能及時(shí)做負(fù)數(shù)沖銷收回指標(biāo)的，預(yù)算單位應(yīng)依據(jù)“財(cái)政資金支付票據(jù)”回單進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。借：經(jīng)費(fèi)支出（事業(yè)支出）貸：財(cái)政撥款（補(bǔ)助）收入同時(shí)，借：應(yīng)收賬款———單位退款貸：應(yīng)付賬款———單位退款該分錄用以提醒預(yù)算單位有退款業(yè)務(wù)還未處理。下個(gè)會(huì)計(jì)期間，退款支付成功后，依據(jù)“財(cái)政資金支付票據(jù)”回單進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，作上述相反分錄。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國財(cái)政部.政府會(huì)計(jì)制度[M].中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2019.

一、常用支付方式簡介及風(fēng)險(xiǎn)分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動(dòng)將款項(xiàng)交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項(xiàng)付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運(yùn)送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實(shí)務(wù)中有兩種運(yùn)用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對(duì)于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了資金負(fù)擔(dān)；貨到付款則對(duì)于進(jìn)口商較為有利：既可降低資金風(fēng)險(xiǎn)，也能先收貨后籌款，相當(dāng)與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項(xiàng)。因此，用匯款方式進(jìn)行結(jié)算，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)和資金負(fù)擔(dān)在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)（如貨物運(yùn)出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔(dān)，另一方則相對(duì)有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價(jià)值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)及資金負(fù)擔(dān)在進(jìn)出口雙方之間進(jìn)行了平衡。對(duì)于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會(huì)交單。一般不會(huì)受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對(duì)于進(jìn)口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實(shí)務(wù)中，托收按照是否附有貨運(yùn)單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對(duì)不附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為光票托收；對(duì)附有全套貨運(yùn)單據(jù)的款項(xiàng)的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時(shí)間不同又可以分為D/P即期和D/P遠(yuǎn)期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時(shí)賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機(jī)，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對(duì)于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請(qǐng)人）的請(qǐng)求，開給賣方的一種保證承擔(dān)支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔(dān)的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔(dān)了第一性的付款責(zé)任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴(yán)格、規(guī)范，對(duì)于買賣雙方而言，結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

摘要：在企業(yè)的薪酬方案設(shè)計(jì)中，薪酬水平和薪酬支付方式均是重要的決策問題。本文介紹了不同的薪酬支付方式的員工激勵(lì)效果，分析了員工對(duì)不同薪酬支付方式的偏好，并在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的管理建議。

關(guān)鍵詞：薪酬支付方式風(fēng)險(xiǎn)收入激勵(lì)

企業(yè)在吸引和激勵(lì)人才、有效運(yùn)用人才的過程中，合理的薪酬設(shè)計(jì)是其中最重要的手段。在設(shè)計(jì)薪酬方案時(shí)，企業(yè)需要面對(duì)兩個(gè)重要問題，一是確定應(yīng)該給不同類型的員工付多少薪酬，二是確定以何種方式來支付這些薪酬。前者取決于市場(chǎng)平均工資水平、企業(yè)的財(cái)務(wù)支付能力和對(duì)不同員工的價(jià)值評(píng)價(jià)，后者則更具挑戰(zhàn)性，因其往往需要運(yùn)用有限的預(yù)算來盡量使員工效用最大化，這就意味著針對(duì)不同員工的個(gè)體偏好、需求來給出薪酬支付的組合方案。本文作者希望能引入關(guān)于薪酬支付方式的國內(nèi)外近期研究成果，來探討一種兼顧企業(yè)支付能力與員工個(gè)體化需要的薪酬支付方式的可行性。

1企業(yè)常見的薪酬支付方式

企業(yè)支付的員工薪酬，不單是指員工獲得的現(xiàn)金收入。通常而言，它包括員工取得的固定工資、風(fēng)險(xiǎn)收入及福利等三個(gè)部分，其中，根據(jù)其影響時(shí)間的長短，風(fēng)險(xiǎn)收入又可以分為短期現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)和長期股票激勵(lì)。薪酬的三個(gè)組成部分對(duì)員工有著不同影響，固定工資為員工提供了基本生活保障和心理安全感；風(fēng)險(xiǎn)收入則將員工個(gè)人(團(tuán)隊(duì))工作成就與其收入相掛鉤，滿足員工的個(gè)人成就欲望，并在企業(yè)與個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的前提下提高員工收入水平；福利則以服務(wù)或遞延支付方式實(shí)現(xiàn)對(duì)員工的長期保障。員工的個(gè)體差異會(huì)對(duì)企業(yè)薪酬支付方案產(chǎn)生不同的要求，反過來，員工也會(huì)對(duì)企業(yè)的薪酬做出行為和態(tài)度層面的反應(yīng)。從這個(gè)意義上說，企業(yè)完全可以在不改變總薪酬預(yù)算的情況下，通過合理規(guī)劃和設(shè)計(jì)其薪酬支付組合比例，來提高員工吸引力和激勵(lì)水平。

2不同付酬方式的員工激勵(lì)效應(yīng)

摘要：延續(xù)多年的傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)、事后付費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人按照比例支付治療過程中發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，往往會(huì)誘發(fā)“過度開藥” 和“重復(fù)檢測(cè)”。國家推出預(yù)付制模式，能夠按病組或病種為醫(yī)保支付額度設(shè)定上限，規(guī)范診療行為，降低患者就醫(yī)診療費(fèi)用，推動(dòng)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。本文介紹了醫(yī)保支付方式的主要內(nèi)容與改革的必要性，分析了醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：DRG/DIP支付改革；財(cái)務(wù)管理；醫(yī)院

醫(yī)院利用DRG/DIP支付管理工具，能夠通過管理、治療、服務(wù)和運(yùn)營模式的轉(zhuǎn)變，規(guī)范醫(yī)療病案管理方式，理順醫(yī)院成本核算行為，降低患者費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)流程再造和技術(shù)創(chuàng)新，改善患者療效和醫(yī)療體驗(yàn)。因此，研究醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，有助于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部管理與外部服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

1醫(yī)保支付方式的改革的必要性

1.1傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的局限性

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了不同時(shí)期，最初醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，自行摸索本院的醫(yī)保結(jié)算模式，醫(yī)保支付方式按照項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，藥品耗材等項(xiàng)目都可以利用加成獲取利益，醫(yī)院醫(yī)保支付處于粗放管理狀態(tài)。隨著2015年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，要求醫(yī)保支付方式結(jié)合臨床進(jìn)行改革，核算成本要按照項(xiàng)目、按病種分類核算。醫(yī)改深化過程中，取消了藥品、耗材加成，但是醫(yī)保支付方式未實(shí)質(zhì)性改變，仍延續(xù)以項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的舊模式，仍存在過度治療現(xiàn)象。

摘要：支付方式的改革是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要舉措，也是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。雖然我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式一直在進(jìn)行不斷的優(yōu)化，但是醫(yī)療費(fèi)用的增長與醫(yī)療保險(xiǎn)的普及這一矛盾不斷加深，醫(yī)療支付方式的進(jìn)一步改革勢(shì)在必行。本文在簡要闡述醫(yī)療保險(xiǎn)的普及與醫(yī)療費(fèi)用增長矛盾的基礎(chǔ)上，以陽信縣為例，分析了醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長的影響，并提出了控制醫(yī)療費(fèi)用增長的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式;醫(yī)療費(fèi)用增長;影響;控制

當(dāng)前，我國各級(jí)地方政府均對(duì)醫(yī)保支付方式的改革進(jìn)行了大量研究，以醫(yī)保為基礎(chǔ)的醫(yī)療費(fèi)用控制體系和框架基本成型，然而在醫(yī)保制度不斷推進(jìn)的背景下，我國的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不降反升的趨勢(shì)。本文從醫(yī)保的支付方式改革著手，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長的原因及其對(duì)策進(jìn)行了分析。

一、醫(yī)療費(fèi)用的增長與醫(yī)療保險(xiǎn)的矛盾

醫(yī)保制度的推行本意在于減少家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障公民的生活質(zhì)量，然而在制度實(shí)施的過程中，由于道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的存在，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)過度的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。從本質(zhì)上來看，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)是矛盾的兩個(gè)方面，兩者既相互對(duì)立，又相互統(tǒng)一。具體表現(xiàn)為：一方面，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)就是出現(xiàn)嚴(yán)重的收支失衡現(xiàn)象，從而必須做出提高保險(xiǎn)費(fèi)率的舉措，導(dǎo)致企業(yè)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重。部分企業(yè)和個(gè)體為了降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就會(huì)走出放棄醫(yī)?；蚪档歪t(yī)保水平的行為，最終社會(huì)的醫(yī)保水平和服務(wù)水平就會(huì)降低；另一方面，在醫(yī)保制度不斷完善和覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大的基礎(chǔ)上，通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，可有效避免因道德風(fēng)險(xiǎn)引起的醫(yī)療費(fèi)用攀升[1]。

二、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長的影響